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百万医疗保险真的靠谱吗

仅两三百元的保费,300万元的最高保障额度,除去一万免赔额,几乎囊括住院、门诊、手术等大部分医疗治疗项目费用。“相比同类,这款产品价格低得‘不可思议’,比一般的医疗险便宜太多。”事实真的如此吗?

低门槛、高保额、广报销,百万医疗保险以“价廉物美”快速走红互联网,但也引起了监管层的注意。

2018年5月4日,银保监会发布52条《人身保险产品开发设计负面清单》,明确禁止保险公司在开发设计费用补偿型医疗保险时,为追求营销噱头,在严重缺乏经验数据、定价基础上,盲目设定高额给付限额,并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念,夸大产品功能,扰乱市场秩序。

6月13日,银保监会官网发布风险提示,称“有消费者反映通过互联网购买的短期健康险产品到期后不予续保的问题……对此类产品要谨防宣传误导,明确短期健康险不含有保证续保条款等方面情况”。

这里的短期健康险,更多是指按年缴付的商业医疗保险。被保险人若产生医疗费用,可以在社保医疗报销后,将剩余自付部分费用向保险公司申请赔付,被视为基本医疗保险的补充。此类在网络销售的商业医疗险通常价格低廉(每年300元至500元),保障额度较高(多为百万以上),而且可以针对社保指定外的用药和医疗服务进行赔付。

相对于动辄数千元起跳的普通医疗险,这类互联网产品价格亲民,而且通过互联网渠道进行购买、理赔,也符合当下年轻人的消费习惯,让这类保险产品得以与更大范围的客户群体接触。

但针对百万医疗险,监管层连续发声,这类“网红”产品究竟存在什么问题?

爆款产品的诞生

首个网络商业医疗险“爆款”,毫无疑问当属众安保险旗下的尊享e生。2016年8月,这款名为“尊享e生”的中端医疗险横空出世,以全面的医疗覆盖与极低的价格击败了国内市场上所有的中低端医疗险,引起整个业内轰动。众安保险是国内首家互联网保险公司,股东包括蚂蚁金服、腾讯、中国平安等。

陈峰在一家寿险企业担任精算师,负责保险产品设计。他向南方周末记者回忆,当时业内所有人都在研究这款产品的秘诀:仅两三百元的保费,300万元的最高保障额度,除去一万免赔额,几乎囊括住院、门诊、手术等大部分医疗治疗项目费用。“相比同类,这款产品价格低得‘不可思议’,比一般的医疗险便宜太多。按照以往的经营来看,这款产品保险公司根本赚不到钱。”

当时,医疗险在保险市场仍属于“小众”业务,财险、寿险公司都可以经营。因为在基本医疗保险覆盖相对完善的中国,大部分消费者尚没有依靠购买商业保险提高抗风险能力的意识。市场上仅有的商业医疗险,多为专门为外企员工或者企业高管订制的中高端产品,价格在数千元或万元不等,主要满足特殊人群对于高端医疗的需求。

而尊享e生将目标群体定位在普通人,以低于同类产品数十倍的价格和百万级理赔数额成功打入市场,很快受到用户尤其是年轻人的追捧。此后,一大批同类产品陆续推出,虽然产品细节上设计各异,但都走着“低价、高赔”的路数。

据南方周末记者不完全统计,市场上推出或曾经推出的百万医疗保险已经不下40款,行业里第一到第三梯队的主流公司均推出了自己的产品。既有众安保险、泰康在线、安心财险等互联网险企,也有人保、国寿、平安等老牌公司的加盟。其中泰康在线除了推广自有产品,还联合腾讯微信推出了平台专属百万医疗保险产品“微医保”。

基于微信客户端的巨大用户流量,微医保同样引发了一轮“现象级”购买风潮,但在产品设计上并没有突破这类网络产品的框架。而根据众安保险官方数据,截至2017年底,尊享e生用户数已超过100万,对一般的寿险产品而言,100万用户是难以想象的数字。

陈峰仔细研究后,发现这类产品还是有相当的利润空间,因为它们都不约而同地设置了“免赔额”,额度从5000元到20000元不等。“举个例子,你看病花了三万,医保报销一万,免赔额是一万,你能获得保险公司赔付的部分只有剩下那一万。而这一万的部分还要受到合同条款的限制,比如一些特殊门诊、特殊药物、特殊治疗手段是不能赔的”。

根据国家卫生健康委员会数据,2018年1-2月全国二级以上公立医院病人费用中,三级公立医院次均门诊费用为314.5元,人均住院费用为13079.0元。

换言之,对大多消费者而言,一万元医保报销加上一万元免赔部分总计两万元的支出,已经足以负担大部分常规疾病的消费了,再加上投保者平均年龄都较低,发生重大疾病的概率很小,真正需要保险公司进行额外赔付的情况少之又少。

这或许也是这些百万医疗保险的“生存之道”:做到高保额、低保费的一个主要原因就是高免赔,通过控制小额赔付来降低成本。

伪装成长期产品

南开大学金融学院保险学系教授朱铭来及其研究团队曾对市场上的个人百万医疗保险进行过专门统计研究。从研究结果来看,一款百万医疗保险的主要竞争力体现在四个方面——保额、免赔、保费、保障责任。

研究说明,目前的百万医疗险产品的主要竞争力体现在保障额度的多少上,保障额度越高,产品在市场上的竞争力越大;同时受到免赔额度的影响,免赔额越高,小病赔付成本越低,所以免赔额适当的提高有利于医疗险产品的竞争力提高。

随着保险产品保费的降低、产品的保障内容基本一致,哪家保险公司可以将自身的管理成本、销售成本控制得越好,就可以控制较低的风险边际,提高自身的竞争力。然而目前各家产品的差别不大,这类百万保险的差别主要在保障内容和续保条件上。

在保障内容上,百万医疗险的本质是住院医疗险,但有些产品可以保障门诊手术;有的产品的一般免赔额度和重疾免赔额度合计一万,也有的免赔额一万但癌症0免赔。虽然百万医疗险产品都强调不限社保用药,自费药、进口药都能100%报销,但并非所有费用都可以获得报销,比如有些对血管支架等人工器官的费用进行限制,有些对于质子重离子治疗手术明确写明不保障。

在续保条件上,一些产品为吸引消费者,会向其强调产品可以“连续续保”,并且承诺无需保险公司审核、无需健康告知,保险公司不会根据个人身体情况变化,或者因为理赔而拒保或者单独调整费率。一款短期的产品伪装成长期产品来销售,这是百万医疗险最为市场诟病之处。其实,“连续续保”与“保证续保”有天壤之别。

根据2017年颁布的《健康保险管理办法(征求意见稿)》定义,短期健康险是指,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。换言之,这类短期“百万医疗险”承诺的“保证续保”没有法律基础。

在长期型保险产品中,通常会有“保证续保”的条款,即在前一保险期间届满前,投保人提出续保申请,保险公司必须按原条款和约定费率继续承保。但是连续续保则不然,即便保险公司在合同中承诺“续保”,但未来若出现产品停售、更新换代等因素,仍会导致投保人不能顺利续保。

这意味着产品一旦出现理赔率过高或大面积亏损,可以随时将产品停售,来避免更大的损失。

目前购买这类互联网产品的均以中青年人为主,保险公司推出的产品前期收获了客户和保费,并且这部分客户因为年龄关系,出险概率较低,保险公司同时获得了优质客户和利润。一旦这批用户步入中年、老年,产品赔付上升后,是否有可能停售产品,或对这些人变相拒保?

绝大部分人身险产品对于投保人年龄有严格限制,超过一定年龄后,投保人只会面临两种情况:一是被拒保,二是奇高无比的保费。如果用户未来无法持续购买这类产品,那么他既失去了原有的保障,又会因为健康、年龄等问题被绝大多数保险产品拒之门外。

监管对这类产品实则早有预警。2018年4月18日,天津保监局发声,明确要求保险公司在销售“百万医疗”类短期保险时,必须向投保人明示产品本质是短期医疗险,保险期限为一年,厘清“连续投保”和“保证续保”的区别,提示不可抗辩条款适用规则;同时必须明示产品存在停售或升级换代等“类停售”风险,或将导致全部或发生过赔付的投保人不能连续投保。

蓝海市场的监管

根据国家统计局的数据显示,自2012年至2016年五年间,个人医疗费用支出占卫生总费用支出的比例虽一直呈下降趋势,但整体变化幅度不大,2016年占比28.78%仍处于相对较高的水平。

但另一方面,人们购买医疗保险的支出并不高。2017年,全国居民医疗保健支出人均1451元,占消费支出的比重7.9%。这意味着,医疗保险保障的需求仍有较大开拓空间。

腾讯微保董事长刘家明在此前接受南方周末记者专访时曾透露,微保在选择产品的时候首先会寻找用户的“痛点”。他判断,随着人们的健康意识不断增加和对就医报销的需求日渐强烈,这类短期医疗保险无疑将成为用户的“刚需”。

陈峰表示,像众安保险、泰康在线这类互联网险企在牌照上均归属于财险保险牌照,按照保险法规定,财险公司不能经营长期型保险业务,只能经营像车险、医疗险等按年缴付的短期类产品。

“国内财险业务大头在车险,但是车险市场规模高度集中,几乎没有新晋公司插足的余地。但医疗险是按年卖的短期产品,而且市场规模不大,有众安这类新兴企业的发挥余地。”陈峰说。

按照保障形式分类,医疗保险属于健康险的一种。健康险可以分为四类:医疗保险、疾病保险、收入保障保险以及长期护理保险。和普通人关系最为密切的则是医疗保险和疾病保险。

前者是以医疗费用的产生为赔付条件,比如上述产品都是在被保人发生医疗消费后才可获得医疗报销。后者则以疾病的发生为给付条件的保险,比如市场上常见的重疾保险,是在投保人确认病情后,由保险公司一次性对被保人进行经济补偿。现实是,一些医疗险产品在宣传时也会强调自己对重大疾病的保障。

“消费者乍看一样,其实差别很大。医疗险的赔付必须满足一定的要求,譬如治疗方式、药物、投保人是否有医保等的限制,并且需要你自己先垫付保险公司再报销。但重疾险一般确认病情后,就可以向公司申请一次性的赔付,而且不会对钱的用途进行限制。”一家寿险企业健康险业务负责人向南方周末记者解释。

据悉,这类百万医疗保险并非国内原创,通过设置免赔额来降低赔付率,同时设置高保额吸引用户的产品在美国早有先例,它更类似于美国在2003年建立的健康储蓄账户(health savings accounts,HSAs)制度。这一制度主要为了激励劳动者谨慎就医,通过提高就医人员的高免赔额度控制来培养其费用控制意识,解决“小病大养”和过度医疗的问题。

“报销200万、300万这么高,里面是否有噱头成分?根据这么多年的分析,如果一个人真得了不治之症,一年花200万都解决不了,那他基本也活不到花300万、500万治疗的时候。这些所谓的高额赔付都是年度累计而不是终身累计,所以一年最高的赔偿200万还是300万没有什么本质的区别。”上述负责人指出。