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关于重疾险你需要知道的事情

避坑提示:

  • 不要对某些概念想当然,比如你以为的确诊和合同里写的可能并不是一回事。
  • 主要陷阱,限制条件太过苛刻,而且越是发病率高的疾病,条件越苛刻。
    • 限定了疾病的类型、需到达的程度甚至具体指标;(要不这些类型发病率低,要不指标难以达到)
    • 限定了治疗方式(通常创伤大,实际不会选择);
    • 限定了生存期(还得坚持住,死了不赔);
    • 限定需要同时满足多个条件;
  • 摆正心态,不要一厢情愿地对重疾险报太大的期望,仿佛买了之后就什么事情都可以解决了。

总之,不要听业务员怎么讲,更关键的是合同里是怎么写的。毕竟,赔付的时候人家可是严格按照合同写的来的。

本文转自知乎:https://zhuanlan.zhihu.com/archxh

需要注意的是,文中提到的部分文件有的新的进展,请予以关注。

2020年03月31日,中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》向行业征求意见并就相关问题答记者问,

http://www.iachina.cn/art/2020/3/31/art_22_104440.html

当你兴致勃勃选购了一款重疾险,以为签下的是一份重大疾病保障而不是致命绝症补偿时;当你不理会合同中疾病定义,信任代理人口绽莲花,认为重疾险将是雪中送炭,而不是临终关怀时;当你确信万一罹患重疾面对高昂医药手术费,重疾险能第一时间理赔,而不是要恶化到无药可救时。我估计你阅读完这篇系列文章就得大大的失望了。

国内重疾保险行业的口碑之差,虽然可以归咎于个别代理人不负责任地推销有关,但最重要的终究是产品本身存在极大问题。尤其是当前的重疾险的疾病定义仍然停留在2007年的《重大疾病保险的疾病定义和使用规范》,经过10多年的发展,一直未能更新,显然已经与当前的医疗技术存在较大差距,不适应社会的发展,也导致人们常说的,“重大疾病险,保死不保生”。当然,随着银保监会发布的重磅文件“〔2018〕19号文”,相信日后的重疾险才会越来越完善。

至于当前,这些保险条款中的疾病定义到底如何,不妨我们花些力气,逐一拎出来看看。

注:纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任。因为所交保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分,却成了缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐,也不批判任何特定保险,因为在座的重疾险都是垃圾。

2007年中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。

(1)恶性肿瘤

属性:严重疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内: 1) 原位癌; 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病; 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病; 4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌); 5) TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌; 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

陷阱:并非宣传所说,癌症确诊即赔,小坑。定义中的关键词“浸润和破坏”,表示只有癌细胞突破基底膜,才能够赔付。而原位癌就是癌变仅见于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内,尚未(或未发现)突破基底膜,这是以肿瘤浸润深度来区分的,是一个组织学概念。而早期癌不是组织学概念,不能把原位癌说成早期癌症,因为不在同一个医学概念内。但原位癌也是癌,这个时期病人不会感觉身体不舒服,一般都是通过体检时候发现的。原位癌和还未转移的癌不是一回事,后者要严重得多,能赔付重疾保险金。而且定义中“可以……扩散转移到其他部位”,并不是必须扩散,所以此处排除了原位癌和部分早期癌症(2~5的癌症)。

由于“恶性肿瘤”在重疾险中的疾病定义比较合理,并没有规定要发展到很严重的程度才会理赔,所以成为了赔付率最高的病种。也正因为合理的疾病定义,所以是重疾险里面,价值最高、用处最大的疾病条款。

(2)急性心肌梗塞

属性:严重疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件: 1) 典型临床表现,例如急性胸痛等; 2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞; 3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化; 4) 发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于 50%。

陷阱:需要满足特定状态的病种,尽是坑。因为急性心肌埂塞这种病,救治不及时的,容易猝死,重疾险(未含身故责任)是不赔付猝死的。救治及时的,术后恢复良好,心肌细胞来不及坏死,心肌酶也来不及升高5倍,保险公司就会理所当然的拒赔。

第三条,在临床上,只要典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为心肌梗死时,绝对不会为了等待血清心肌标志物检查结果,而延误治疗时间,这是规范的医师操作。可确诊心肌梗死后,一旦因为医院处置得当,救治及时,病人的血清心肌标志物没有达到“诊断意义的升高”,保险公司就会拒赔。此举显然阻碍了医疗技术的发展。

第四条,发病90天后,左心室射血分数低于50%,这个很难有人能满足。因为心肌梗塞后,总得治疗吧,只要放了支架,射血分数基本会超过50%,故此基于现有医学条件,极难还有能满足的人。所以就算医院开的诊断书说是急性心肌埂塞又怎样?没完成我预设的3大任务,我不听我不听我不听,呵呵哒。这病想要保险公司赔付,如同拿生命耍杂技,自己掂量掂量吧。

相比“恶性肿瘤”并不苛求病人达到终末期,所以陷阱不多,但“急性心肌梗塞”的态度却来了个180°大转弯,变得十分严苛。这是为什么呢?因为心血管疾病的患病率比恶性肿瘤要高很多,并且今后10年心血管病的患病人数还将持续快速增长,而肿瘤则呈现基本稳定状态。严重性上,一直以来心血管疾病无论是患病率还是死亡率都是居于首位的。据《中国心血管病报告2017(概要)》显示,农村、城市居民因心血管病死亡占全部死因的比例高达45.01%和42.61%,肿瘤为23.22%和26.44%,呼吸疾病为12.06%和11.08%。

一方面推出“重疾险”做噱头赚钱,另一方面又不想承担太大风险,所以在心血管疾病定义上都是很坑的。比如脑中风、心脏病、肺心病、心力衰竭,定义不是繁琐到如同耍杂技,就是严苛到如同临终关怀。所以重疾险的良心就取决于心血管疾病的定义,如果有宽松的,那就是很稀奇的宝贝了。

拒赔案例:该案例中,患者突发胸痛,心电图改变,冠脉造影显示LAD近段95%狭窄,所幸深圳市人民医院救治及时,植入支架,当时病人肌钙蛋白只升高了2倍。却因此达不到保险公司的“诊断意义的升高”,保险公司拒赔。支付宝健康保障里面的「大病无忧宝」有必要买吗?

该案例中,患者冠心病陈旧性心肌梗死,因不符合条款约定,保险公司拒赔。后经法院审理,认为保险条款中,心肌梗死属于保险范围,但设置了大量的限制条件,大大缩减了该疾病的赔付范围。而保险公司却无法提供证据,无法证明已履行《保险法》规定的向投保人明确说明义务,故法院支持理赔。保险公司不服判决,提起上诉。上一级法院驳回上诉,维持原判。心肌梗死属于通常理解的重大疾病 保险公司拒赔被判败诉 - 夏邑县法院网

(3)脑中风后遗症

属性:严重疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍: 1) 一肢或一肢以上 肢体机能完全丧失 ; 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失; 3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成 六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

陷阱:需要满足特定状态的病种,坑。脑中风本身具有极高的病死率,但跟急性心肌梗塞一样,送医不及时,容易猝死,拒赔。送医及时,恢复良好,照样拒赔。只有那些不急不慢,踩着钢丝耍杂技的,才会理赔。如果不幸脑梗塞或脑出血后,还需要耐心存活180天,再看是否有后遗症。倘若期间病逝,那还是要拒赔。等病人万幸挺住后,还要完成三大任务中的任意一条,才能理赔。真坑。

比如肢体的三大关节中的有两大关节僵硬,或不能随意识活动,这就属于肢体机能完全丧失。上肢的三大关节包括腕关节、肘关节、肩关节,下肢的三大关节包括踝关节、膝关节、髋关节。

语言能力完全丧失是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。比如大脑优势半球第三额回后部是语言运动的中枢,受损时无法口语表达,但能听懂对方语言,即运动性失语;大脑优势半球第一颞横回后部是语言感觉中枢,受损时对别人的话不能理解,但自己能说话,即感觉性失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失是指因牙齿以外的原因导致不能完成咀嚼吞咽的运动,除流食外不能摄取食物或吞咽食物。

日常自主生活能力的三项丧失,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。

拒赔案例:该案例中,病人经医院诊断为脑梗塞住院,保险公司以未达到永久性功能障碍为由,拒赔。案例 | 脑中风后申请理赔被拒,重疾险赔偿需符合标准

(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

陷阱:需要已经实施了手术才赔付,最坑没有之一。因为供体器官短缺,每年有100万余人排队等着,但只有1万余人能成功移植,而其他人要么就是在等待中死亡,要么就是无法支付高昂手术费放弃手术。需要知道,器官移植非常昂贵,如果病人需要器官移植,首先需要支付数十万元的押金,才能写在排队等待名单上,移植手术还至少需要准备60万。所以手术前病人会很缺钱,但在最需要重疾险帮助的时候,却得不到帮助。骨髓移植的话,虽然全匹配全相合供者非常稀缺,但至少有亲人可以做半相合骨髓移植,倘若顺利是20万,多数半相合费用在40~60万。

拒赔案例:该案例中,病人肝功能衰竭要做器官移植,面对高昂医疗费,希望能提前获得保险金,然而保险公司据理力争,坚持要手术后才赔付。同学爸爸器官移植,但保险不能提前赔?

(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

陷阱:限制医疗手段,忘记自己只是重疾险而非重疾治疗方式险,很坑。此条是理赔纠纷最多的一条,而这一条有个关键词“开胸”,所以针对冠状动脉搭桥的手术要求必须是开胸手术,支架植入是会拒赔的。当两种手术均可,我相信大多数人都会选择术后创口小得多的支架植入,但等于放弃了重疾险理赔,即便做支架也要花去近10万。

冠状动脉搭桥术是把胸部打开后漏出心脏,在它上面搭一根血管桥,这跟搭桥血管从胳膊上或者腿上取出。术后伤口是胸前竖向伤口和胳膊或腿上的长条伤口。而支架则简单许多,在病人的大腿根或者手腕的地方扎一根很细的导丝进去,顺着这根血管一直到心脏堵塞的地方,然后放上支架把堵塞的地方撑开。然后抽出导丝,手术就基本完成。术后伤口,只有大腿根或手腕上的一点点伤口。所以保险公司认为,创口小,不算重疾。

拒赔案例:该案例中,病人因冠心病,选择了冠状动脉支架术,保险公司拒赔。一款超有名的保险+几乎是必然的纠纷=一场轰动的重疾险拒赔

(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

陷阱:难治愈的重症,却不能确诊即赔,坑。尿毒症,说明之前已经患了很长一段时间的肾病,发展到现代医学无能为力的尿毒症时期。尿毒症之前,病情不可谓不重,花费不可谓不大,由于尿毒症一般会有并发症,或许多数人家早已负债累累,无力进行后续治疗。但在确诊尿毒症的基础上,保险公司还要拖90天,还要求透析至少90天,此时就算病人一贫如洗,气息奄奄,但为了保险金,依然要撑过90天,不然一毛钱都拿不到,实在残忍。至于实施肾脏移植手术可以归属于第4条重大器官移植术,难度和陷阱也同第4条,每150个尿毒症患者,只有1人能获得肾移植的机会,这一个机会能优先购买了重疾险的人吗?

拒赔案例:该案例中,病人尿毒症,因严重感染医生不同意做透析,只能保守治疗后身故。保险公司以未达到90天透析为由拒赔。没有达到90天的透析保险拒赔有道理吗

转机:根据【银保监办发(2018)19号】特急文件:(二十二)疾病保险产品条款中不合理约定被保险人确诊所保疾病后,需生存一定期限方可获得保险金给付。

(7)多个肢体缺失

属性:重大伤残、确诊即赔

陷阱指数:★

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

陷阱:要求过于严苛。可以理解为,从手腕处断掉,从脚腕处断掉,且要断掉两个,才能理赔。如果只是手掌、脚掌断掉,但手腕和脚腕还在,那就不理赔。实在太血淋淋了。手掌和脚掌断了,只要关节在就不算重疾,意思是手掌脚掌还能长出来不成?

(8)急性或亚急性重症肝炎

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件: 1) 重度黄疸或黄疸迅速加重; 2) 肝性脑病; 3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩; 4) 肝功能指标进行性恶化。

陷阱:肝炎病毒感染,肝脏体积极速萎缩、这两个条件导致此款保险范围急剧缩小。很坑。重症肝炎就是肝衰竭,预后差、病死率高,是肝炎类型中最为严重的一类疾病。重症肝炎包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。但是除了急性重型肝炎的肝脏体积明显缩小外,亚急性重型肝炎的肝脏体积不一定缩小,就算不缩小同样还是重症,但因为不满足条件,所以保险不赔。此处保险条款中将慢性重型肝炎排除,但慢性重型肝炎也是重症,是肝衰竭的表现,临床上死亡率较高。近些年,随着乙肝抗病毒领域药物的推广,乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降,因此药物性肝炎、酒精性肝炎饮酒导致的重型肝炎比例上升,但这两者保险通通不赔。

拒赔案例:该案例中,病人患了“病毒性肝炎乙型慢性重型”,却因肝脏没有萎缩,保险公司拒赔。患重型乙肝遭保险拒赔 保死不保病争议起

(9)良性脑肿瘤

属性:重大疾病、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件: 1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术; 2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

陷阱:恶性条款。以重疾治疗方式险取代重疾险。试问,难道脑瘤不算重疾?非得开颅手术才算!重疾险,顾名思义保的是重大疾病,凭什么偷换概念,保重大疾病的治疗方式?!凭什么必须要开颅手术或者对脑部放疗才能理赔?就算脑瘤不开颅、不放疗,依然改变不了是重大疾病的本质。由此可见,当前所有重疾险的初衷,并不取决于你患不患重疾,也并不取决于你花费有多昂贵,而是取决于你有多大毅力,敢于遭受多大摧残和折磨。也就是人们常说的“保死不保生”。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病都属于常见的“良性脑肿瘤”范畴,同样是重症,同样能危及生命且花费巨大,同样会给病人带来极大痛苦与术后不便。此处却堂而皇之将其排除,主要是保险公司认为,这些肿瘤手术可以通过鼻蝶窦入颅进行,不需要用电锯锯开头盖骨。排除这几项常见的脑瘤之后,剩下的脑瘤基本属于患病几率很小的疑难杂症了。另外,随着医学技术的进步,多数良性脑瘤可以采用伽马刀降低治疗风险,没必要再忍受开颅手术的折磨,但保险公司还是会丧心病狂地拒赔,逼着去法院走一趟。

拒赔案例:案例中,病人患脑瘤,经伽马刀治疗,逐步康复。保险公司以未实施开颅手术为由拒赔。某安保险公司,良性脑肿瘤理赔诉讼

该案例中,病人患“海绵状血管瘤”,经开颅手术,保险公司以“脑血管性疾病”不符合释义,拒赔。爱妻良性脑肿瘤,已开颅

(10)慢性肝功能衰竭失代偿期

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件: 1) 持续性黄疸; 2) 腹水; 3) 肝性脑病; 4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

陷阱:这种需要满足特定状态的病种,肯定坑。此条中极难满足持续性黄疸和肝性脑病同时存在。因为同一种病,每个人都会有不同的症状,想要四个条件同时满足,那已经到最最末期,早就下达病危通知书了。首先,持续性黄疸,就说明病情很严重了。最坑的是肝性脑病,当肝功能衰竭时,血液中的毒素越来越多,最终毒素进入大脑,引发肝性脑病,此时会表现失智、行为失常、昏迷,极为危险。但发生肝性脑病时,不一定会出现持续性黄疸,这并不代表不严重,只是不符合保险公司眼中“死人”的条件罢了。肝功能衰竭时,肝脏血压会升高,而肝脏的静脉与脾脏、胃、食管相连,导致脾、胃、食管静脉血压也变高,脾静脉血压一高,脾脏肥大,脾功能就会亢进,就会加速分解血小板和白细胞,晚期还能使红细胞减少,引发贫血、出血症、便血吐血。持续性黄疸、有腹水、出血症再加上失智、昏迷,只有这四大条件同时发生,尝过重重艰难,此时才能不辱使命,胜利领到理赔金。

对了,喝酒、吃药导致的肝衰竭,通通都不赔哦。少侠请慎饮,有重疾险也不是浪的理由。

拒赔案例:该案例中,病人患“肝硬化”,病情已满足3大条件,因及时治疗,没有恶化为“肝性脑病”,保险公司拒赔。买了重大疾病保险 得肝硬化太平洋人寿却不赔

注:纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任。因为所交保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分,却成了缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐,也不评判任何特定保险。

(11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍: 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失; 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失; 3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

陷阱:此条与第三条脑中风后遗症类似,患脑炎或脑膜炎后,存活180天,接下来就是三大条件,任选其一完成即可。但想完成可不容易,虽然脑膜炎可能有肢体运动障碍、智力障碍、失语、眼球麻痹、吞咽困难等后遗症,但因为关键词是“完全丧失”,就算幸存一点儿的机能,都会遭到拒赔。

肢体的三大关节中的有两大关节僵硬,或不能随意识活动,这就属于肢体机能完全丧失。上肢的三大关节包括腕关节、肘关节、肩关节,下肢的三大关节包括踝关节、膝关节、髋关节。

语言能力完全丧失是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。比如大脑优势半球第三额回后部是语言运动的中枢,受损时无法口语表达,但能听懂对方语言,即运动性失语;大脑优势半球第一颞横回后部是语言感觉中枢,受损时对别人的话不能理解,但自己能说话,即感觉性失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失是指因牙齿以外的原因导致不能完成咀嚼吞咽的运动,除流食外不能摄取食物或吞咽食物。日常自主生活能力的三项丧失,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。

拒赔案例:该案例中,病人患“脑膜炎”,但保险公司因其后遗症不符合标准,拒赔。病毒性脑炎是否属于保险理赔范围?

(12)深度昏迷

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

陷阱:深度昏迷病情严重,但不一定需要使用呼吸机,就算使用,也不一定需要连用96小时,这是本条的大坑之所在。理赔时,会强调需要使用呼吸机,如果能自主呼吸,就拒赔。用呼吸机不到96小时,拒赔。深度昏迷一般是严重的脑损伤,要进ICU重症监护室,坚持到第5天,倘若期间停止呼吸,保险公司拒赔。昏迷分级5分是什么水平呢?就是言语反应种,针刺不能发音得1分;睁眼反应种,针刺不能睁眼得1分;运动反应中,针刺肢体呈屈曲得3分,这样就5分了。刺激肢体呈伸性得2分,对刺激无反应得1分。如果拿3分,就基本提示脑死亡或预后不良了。

拒赔案例:该案例中,患者因“感染性休克”,昏迷10多天后去世。保险公司以患者未连用呼吸机96小时拒赔。后经法院判决不支持拒赔,因为重大疾病保险并非重大疾病治疗方式的保险,患者采用何种治疗方式随医疗技术而改变,但不能否定重大疾病的性质。患者未连用呼吸机96小时

(13)双耳失聪

属性:重大伤残、确诊即赔

陷阱指数:★

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于 90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上,并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

陷阱:要求严苛,较坑。单耳失聪不行,要两只耳朵同时失聪。小于3周岁不行,因为保险公司想要排除先天因素,遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致的双耳失聪属于条款免责。90分贝的声音听不见,90分贝有多猛呢,相当于在离你1米远放鞭炮,90分贝已经接近人类所能承受的噪音极限了。此测试中,纯音听力测试可以作假、但声导抗检测或听觉诱发电位检测没法作假。

(14)双目失明

属性:重大伤残、确诊即赔

陷阱指数:★

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件: 1) 眼球缺失或摘除; 2) 矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算); 3) 视野半径小于 5 度。 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

陷阱:确诊即赔的病症,一般都不太坑。需要注意的是,三大条件中,满足其一即可。需要注意的是,视力指的是双眼中较好眼的矫正视力。其他的与双耳失聪类似,单眼失明不行,小于3周岁不行。

(15)瘫痪

属性:重大伤残、约定状态

陷阱指数:★

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

陷阱:要求过于严苛死板,坑。时间上,要求确诊瘫痪后,等待180天,且需要两肢或两肢以上,每只有两大关节僵硬或不能自主活动。此条有诸多限制,要层层满足才行,如果缺一个关节受损,不行,缺一肢瘫痪也不行。那些肌肉强直,肢体受伤,一动就痛,都不算瘫痪。人体每肢的三大关节,指上肢的肩关节、肘关节、腕关节,下肢的髋关节、膝关节和踝关节

(16)心脏瓣膜手术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

陷阱:又是限定治疗方式而无视重大疾病本质的恶性条款。关键词是“开胸手术”,保险公司认为,患者只有遭受“开胸手术”后,才算不辱本条款的使命。心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病,引起心脏功能损害,导致心力衰竭。但随着医学技术的进步,与第5条冠状动脉搭桥术一样,有了许多微创手术同样能够治疗此病,并且还能大大减少手术创伤。

拒赔案例:该案例中,患者因“心脏病”通过微创的“全胸腔镜”手术治愈,保险公司以患者没有“开胸手术”拒赔。后法院以“不开胸不理赔”的条款实质阻碍了医疗技术进步,支持了患者理赔。男子心脏病微创不理赔 保险公司称开胸才算数

(17)严重阿尔茨海默病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

陷阱:非常坑。65岁后发病者俗称老年痴呆。此处定义是最严重的晚期阶段,自主生活能力完全丧失、无法完成穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。所以要达到这么严重的阶段,从起病算起,中间可能会相隔数十年之久。。万一还没达到条件就去世了,就不用赔付了。如果期间病人一直存活,那么等病情严重到能拿到保险金,黄花菜都凉了。在当前的医疗条件下,阿尔茨海默病是治不好的,症状总会随着年龄越发严重,本该早点给付保险金,让患者生活品质有所改善,但重疾险却硬是要拖到患者症状的最晚期,直至弥留之际,其用意实在恶毒!

(18)严重脑损伤

属性:重大伤残、约定状态

陷阱指数:★

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍: 1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失; 2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失; 3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

陷阱:拖延180天,且后遗症要求严苛,较坑。脑部遭受重创,和脑中风差不多,都是脑细胞受损严重,那么要求的后遗症也一致。坑点也一样,首先是脑损伤后,是否能存活180天,其次就是后遗症是否达标。

肢体的三大关节中的有两大关节僵硬,或不能随意识活动,这就属于肢体机能完全丧失。上肢的三大关节包括腕关节、肘关节、肩关节,下肢的三大关节包括踝关节、膝关节、髋关节。

语言能力完全丧失是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。比如大脑优势半球第三额回后部是语言运动的中枢,受损时无法口语表达,但能听懂对方语言,即运动性失语;大脑优势半球第一颞横回后部是语言感觉中枢,受损时对别人的话不能理解,但自己能说话,即感觉性失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失是指因牙齿以外的原因导致不能完成咀嚼吞咽的运动,除流食外不能摄取食物或吞咽食物。

日常自主生活能力的三项丧失,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。

(19)严重帕金森病

属性:重大伤残、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件: 1) 药物治疗无法控制病情; 2) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 继发性帕金森综合征不在保障范围内。

陷阱:非常坑。同第17条严重阿尔茨海默病类似,此处定义是最严重的晚期阶段。帕金森病的特点就是起病隐袭,进展缓慢。所以要达到这么严重的阶段,从起病算起,中间可能会相隔数十年之久。。万一还没达到条件就去世了,就不用赔付了。如果期间病人一直存活,那么等病情严重到能拿到保险金,黄花菜都凉了。

在当前医疗体系下,帕金森病虽然不是致死病,但也是治不好的。药物只能改善患者的症状,却并不能延缓病情的发展,更不能治愈。不过早期的治疗,能够显著改善患者的生活质量。换句话说,得了帕金森病,终究会发展到生活不能自理这一步,那么如果重疾险能及早赔付给帕金森病人,让其尽早治疗,改善生活质量,这才是保险的意义。可如今这种定义,却在冷眼地拖着,似乎希望拖死帕金森病人,直到病人弥留之际,才很不情愿地给付保险金。这样的保险,歹毒的心思,让人唾弃!

继发性帕金是指能找到明确原因的帕金森病,常见的是服用治疗精神疾病的神经安定剂致病。原发性的帕金森才能申请理赔。

拒赔案例:帕金森病想要发展到生活不能自理,至少15年以上,该案例中,患者得了“帕金森病”日渐严重,无法工作只能在家,吃饭手抖得厉害,生活困难。但无法满足重疾定义,保险公司理所当然的拒赔。前几年父亲得了帕金森,但不给理赔

(20)严重Ⅲ度烧伤

属性:重大伤残、确诊即赔

陷阱指数:★

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

陷阱:确诊即赔的,坑都比较小。大家都在电视上看过,Selina当时有近40%的三度烧伤,主要是双腿穿了尼龙袜,遇火燃烧后,粘在腿上。而俞灏明当时如此严重的烧伤,却是深二度烧伤,烧伤面积39%。按保险公司的标准,重疾险不能理赔。由此可见,这个标准还是严酷。

Ⅰ度烧伤是伤及表皮层,Ⅱ度烧伤是伤及真皮层,Ⅲ度烧伤是伤及皮下组织,皮肤全层坏死焦痂甚至炭化。《中国新九分法》是:头颈为9%,胸腹13%,背部13%,双上肢为18%,双下肢41%、会阴1%,臀部为5%.

需注意,此处烧伤是泛指由高温、电流、强辐射或者腐蚀性物质引起的烧伤。在临床医学中,烧伤的定义为:由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害。所以“烫伤”也属于烧伤。

文本所述重大疾病一览表(21~25)

(21)严重原发性肺动脉高压

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。

陷阱:肺高在中国不受重视,并非罕见。但原发性肺动脉高压属于罕见病,2018年5月中国发布的《第一批罕见病》中就含有此病。所以此条文巨坑无比,明明有常见的肺动脉高压不保,偏偏限定一个罕见的原发性,要之何用?而且很多原发性肺动脉高压患者进展为心功能Ⅲ/Ⅳ级时才被确诊,死亡率很高。肺动脉高压本身就是难治的重症,若要治疗,则花费巨大,但条文中所列的心功能分级IV级是肺动脉高压的晚期,几无生还可能。可以看看,Ⅲ级的描述是:“患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。”这样的状态下的病人,已经比较严重了,而Ⅳ级的描述为:“不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。”这就是病危通知书!尤其是条文中还有个关键词“永久不可逆”,这就表示还需要拖180天才能理赔。真是丧心病狂啊!

肺动脉高压是肺部的高血压,会导致右心室功能衰竭甚至死亡,如同心脑血管领域的癌症。在中国,肺动脉高压曾一度被认为是罕见病。但2013年,世界卫生组织(WHO)公布的标准,肺动脉高压分为五类,只有特发性和家族性肺动脉高压这一类被认定为罕见疾病,也就是条文中所述的“不明原因”。其他各种各样的原因引起来的肺血管的收缩造成了肺动脉压力增高,都是肺动脉高压。肺动脉高压是一种常见的病理现象,许多病都可以造成。治愈手段基本上是肺移植和心肺联合移植。难度和花费,参见器官移植术。

近些年,随着患者的不断增加,也有新的靶向药物问世,给患者带来了希望,但靶向药十分昂贵,目前的四种靶向药:全可利(波生坦)、凡瑞克(安利生坦)、万他维(吸入用伊洛前列素溶液)和瑞莫杜林(曲前列尼尔注射液),都是进口药。这四个药价格昂贵:瑞莫杜林每月费用1万多元;万他维每月费用为4.9万元,且只有少量大医院还能使用;全可利每月的费用超4000元,凡瑞克目前每月治疗费用在3580元。而2017年的世界肺动脉高压大会上的治疗指南是推荐三种药联合用药。照此计算,一年光吃靶向药的费用最少最少都要花去15万。正在阅读此文章的你,想一想谁的家庭能负担每年额外15万的靶向药费用么?何况得了这个病,患者不能干活。如果买了重疾险,想吃靶向药活命,但因为还没发展到Ⅳ期,此时重疾险是不赔的。然则发展到Ⅳ期,吃啥都不顶用了。

另外按原文理解,此处保险公司应该是想排除由先天性心脏病或慢性肺病引发的继发性肺动脉高压。但“继发性”“原发性”一词早就废除了。1973年世界卫生组织根据有无相关病因将肺动脉高压分为两类,原发性和继发性。到了1998年,根据病理、病理生理以及治疗特点将肺动脉高压分为五大类,同时废除了继发性肺动脉高压这个名称。在2003年,又在此基础上将原发性替换为特发性和家族性。2013年分类又有类别的增加,但再无原发性与继发性的措辞。所以此保险条款措辞与当前医学分类有冲突。详见:肺动脉高压的概念和分类方法的演变

(22)严重运动神经元病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

陷阱:罕见绝症,运动神经元病与癌症、艾滋病、白血病、类风湿齐名,世界五大疑难杂症。目前此病无解。如此重症,居然不是确诊即赔,巨坑无比。只要患了这种病,先是肌肉不断萎缩,直到患者的脑子非常清楚的情况下,运动细胞开始逐渐死亡,最后因无力呼吸而死。所以这种病人也叫“渐冻人”。多数患者于出现症状后生存期为3~5年。重疾险却要在日常自主生活能力的三项丧失才赔,即穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。坑。

(23)语言能力丧失

属性:重大伤残、约定状态

陷阱指数:★

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上,并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。

陷阱:除了设置有12个月的观察期略坑外,其余可以理解。完全丧失语言能力:指无法发出四种语音(口唇音--怕、齿舌音--齿、口盖音--啊、喉头音--喉)中的三种、或声带全部切除、因大脑语言中枢受伤而患失语症。

(24)重型再生障碍性贫血

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件: 1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断; 2) 外周血象须具备以下三项条件: ① 中性粒细胞绝对值[公式] ; ② 网织红细胞<1%; ③ 血小板绝对值 [公式]

陷阱:医学诊断指标只用满足两项即可确诊重型再障,此处要三项,虽然小坑,但比前面疾病名词加了“严重”二字的条款要友善很多,基本如同确诊即赔,赞一个。再障是一种血液病,如果将血液比作良田,那白血病就好比是荒芜化的良田,野草疯长将良田遮蔽,治疗手段是如何控制野草。再障就是沙漠化的良田,寸草不生,一片沙漠,治疗手段是如何恢复良田。再障的治愈率比白血病高得多,但依然有极大杀伤力,所以也有人说再障是“软癌”,可见其凶险程度。重型再障是持久战,治愈的手段只有两种办法,首选是骨髓移植,其次是ATG冶疗。前者费用50万左右,复发率低,主要是排异反应,后者20万左右,效果不稳定,因人而异。所以此病能确诊即赔,重疾险确实能及时发挥雪中送炭的作用。

(25)主动脉手术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。

陷阱:限制治疗手段而无视重大疾病的实质,巨坑。因为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是2007年编制的,限于当时的医疗水平,介入治疗在国内尚不普及,只有开胸剖腹这一种治疗办法,而如今介入治疗在我国已经非常普遍甚至已经成为主要的治疗手段,由此可见,保险行业若要发展,不能光靠唇舌之功,而是与时俱进。

拒赔案例:该案例中,病人做“动脉支架置入术”,保险公司以主动脉手术没有开胸拒赔,后法院以介入治疗在我国已经非常普遍,支持理赔。主动脉手术没开胸,保险公司是否理赔?

以上 25 种重大疾病为2007年中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。

注:余下的75种重大疾病为各公司自行增加的疾病,非同款重疾险的疾病名称、定义、排列顺序和描述均可能有所不同。本文将以某款重疾险产品的病种名称和顺序为例,仅为行文便利。具体描述上的差异,请以各款重疾险合同的表述为准。

之前已经逐一解析了2007年中国保险行业协会制定的25种重疾,可以看到,超过7成疾病定义是陷阱条款,而这已经是一个行业的“良心”之举了。

如今市面上的重疾险依然停留在“滥竽充数”的层次,争先恐后地增加病种,大家纷纷凑足数目,似乎数量越多保障就会越全面。100种重大疾病,听上去噱头十足,光顾着费用上去,却对核心价值的疾病定义,以“这也不赔、那也不赔”为宗旨。

负责任点的保险行业的公众号,是知道不妥的,言语中闪烁地提醒:“重疾险病种不一定越多越好,只要关键的几个有保障就好了,当然能多一点总是好的”。可为什么不是越多越好,却略下不提。

在下作为消费者,即不卖保险,也不推荐保险,不是利益相关。行文只是一腔愤慨,不吐不快,为的是让大家重视重疾险的疾病定义,并非让大家抵制重疾险,这一点请悉知。

从本文开始,将陆续更新余下的75种重疾。但请注意,接下来的75种重疾,是各家公司的自行添加,并非行业标准。故此陷阱指数可能超出预期,请做好心理准备。

重疾定义和顺序以“支付宝长期住院医疗”为例,并与“百年康惠保旗舰版”等6款热销款重疾险做为定义对照组。其他重疾险定义,或有优于此,抑或劣于此,本文不再赘述,各位可以自行拿着合同一一比对。

100重疾定义标准组:

支付宝长期住院医疗(人民健康)

100重疾定义对照组:

百年康惠保旗舰版(百年人寿)——简称“康惠保”

复星联合达尔文1号(复星联合健康)——简称“达尔文保”

哆啦A保重大疾病保险(弘康人寿)——简称“多啦保”

瑞泰瑞盈重大疾病保险(瑞泰人寿)——简称“瑞盈保”

昆仑健康保重大疾病保险(昆仑健康)——简称“昆仑保”

健康随心重大疾病保险(大都会人寿)——简称“随心保”

对照组疾病定义的评分标准,基于标准组100种重疾:

img

病种空缺项,与5星陷阱一样,-2分

由表可知,当标准组100种重疾全2~1星较小陷阱时,标准组最高分100分,对照组最高分200分。当标准组100种重疾全5星重大陷阱时,标准组最低分-200分,对照组最高分-200分。

当对照组存在空缺项时,等同于5星陷阱,按-2分计。举例:标准组有“埃博拉病毒感染”,要求“从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状”,意思是要求病人存活至少30天。但埃博拉病毒凶险异常,绝大多数人感染后2天~2周就会病逝,故此条款纯属凑数,5星陷阱-2分。若对照组某保险未含此病种,与含有此病种的待遇一致,均-2分。

注:纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任。因为所交保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分,不应变成缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐。

附——文本所述重大疾病一览表(26~35):

img

(26) 慢性呼吸功能衰竭

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件: 1) 休息时出现呼吸困难; 2) 动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg; 3) 动脉血氧饱和度(SaO2)<80%; 4) 因缺氧必须接受输氧治疗。

陷阱:诓骗之极!最恶心人的就是条文中有关键词“永久不可逆”!!什么意思,就是要病人自呼吸衰竭开始输氧之日算起,坚持180天积极治疗后,依然存活,并且依然严重呼吸衰竭,才有资格进入条件判断环节。这保险公司是要逆天啊,不当为人!你都能想到写这条款的人,躲在背后偷着乐,数钱数到仰天狂笑的嘴脸。。。

呼吸衰竭病症危急,病死率高。更危急的是导致呼吸衰竭的原因,此处限定原因为“慢性肺部疾病”,即原有的慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重,以慢性阻塞性肺病最常见,其次重症哮喘发作、弥漫性肺纤维化、重症肺结核、尘肺等也可引起慢性呼吸衰竭。其他由脑血管意外、气管阻塞、胸廓疾病、神经肌肉疾病、心力衰竭、血液病等等导致的呼吸衰竭均不在保障范围。

临床上,呼吸衰竭的气血分析特点是PaO2<60mmHg,此时有生命危险,是气管切开,吸氧,上呼吸机的主要适应症。当动脉血氧饱和度(SaO2)<90%时,就会发绀,必须吸氧。而保险要求比医学更加严苛,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)<80%,这两个条件一叠加,就是濒死态,并且这还是180天积极治疗后的结果!!在现有医疗水平下,呼吸衰竭经过气管切开,上呼吸机后,依然处于如此病危境地。所以,你说说看,重疾险到底是收入补偿,还是临终关怀?

对照组

康惠保:互有优劣。

增加了“肺功能测试其FEV1持续低于1升”,其难度要小于动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg,且条文对动脉血氧分压无要求,颇有优势。但将病因进一步缩小为慢性阻塞性肺病和慢性呼吸功能不全,且新增“肺功能测试其FEV1持续低于1升”属于肺功能测试,如果病人呼吸衰竭,持续昏迷,则无法进行测试,无法赔付。故互有优劣。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义基于标准组。仅去除“休息时出现呼吸困难”,优化不明显。

瑞盈保:优化明显

指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭,且诊断必须满足以下所有条件: 1) 第一秒末用力呼气量(FEV1)小于1升; 2) 气道内阻力增加,至少达到0.5kPa/l/s; 3) 残气容积占肺总量(TLC)的60%以上; 4) 胸内气体容积升高,超过170(基值的百分比); 5) PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。

别看条件多,但去除了最坑的“永久不可逆”,也就是说,满足条件就能确诊即赔。此条描述中“慢性呼吸系统疾病”,包括鼻咽喉、气管、支气管、肺部、胸腔等部位病变,其保障范围要远大于标准组的“慢性肺部疾病”,有较大优化。

呼吸总阻抗,正常一般小于0.5kPa/l/s,此处要求达到,属于轻度升高,显示气管不好。但RV/TLC≥ 60%为重度肺气肿,常见于阻塞性肺气肿,支气管部分阻塞亦可使RV增加。前面四项全部都是肺功能的检查指标,第5条要求PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,此时的气血分析特点为II型呼衰的诊断依据,发生二氧化碳潴留,进入高碳酸性呼衰,说明呼衰不再只是换气障碍,而是更严重的肺泡通气不足。另外,由于能确诊即赔,优化明显。

昆仑保:定义同哆啦保。

随心保:优化显著

指经专科医生明确诊断,且被保险人因慢性呼吸系统疾病导致已出现慢性呼吸功能衰竭,并且必须同时满足下列所有条件:1.肺功能测试其第一秒末用力呼气量(FEV1)持续低于 1 升;2.动脉血气分析血氧分压低于 55mmHg;3.因缺氧而必须进行输氧治疗。

去除了“永久不可逆”,很赞。动脉血气分析血氧分压低于 55mmHg,比50mmHg要宽松,且条款精简,优化显著。

(27)多发性硬化症

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

多发性硬化症为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化症必须由医院的神经科专科医生确诊。必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有核磁共振检查(MRI)和脑脊液检查的典型改变。 多发性硬化症必须造成神经系统永久性功能损害并且已导致被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上持续达 180 天以上。

陷阱:又见180天时间限定,特别坑。又见完全失能,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成,超级坑。多发性硬化症是一种终身、慢性、进展性疾病,有“死不了的癌症”之称,属于自身免疫性疾病,即免疫系统表现异常并攻击人体内的健康细胞。在现有医疗水平下,此病跟高血压一样,虽然治不好,但可以治疗。2018年5月中国发布的《第一批罕见病》中就含有此病,发病机制至今不明确。

我们知道,电线外部有一层绝缘皮,包裹着里面的金属导线传输电力。而神经系统的构造就跟电线类似,髓鞘包裹着用于传导神经信号的神经轴索。当电线外部的绝缘皮被破坏,电线会漏电甚至短路,同理,当髓鞘因疾病破坏,神经轴索传导的神经信号也将发生障碍,甚至无法传递。万幸的是,由于髓鞘有相当强的再生能力,等病情得到控制,髓鞘又会重新再生出来,慢慢恢复原先的神经传导能力。但病因未除,导致极易复发。如果复发率太高,对髓鞘的伤害过大,那么髓鞘可能就无法完全再生出来,留下后遗症。常见症状为:视觉障碍,手臂、腿或脸部麻木或刺痛,疲劳、肌肉无力和痉挛,平衡与协调及膀胱问题,认知能力受损譬如记忆力差等。

因髓鞘有再生能力,约半数患者发病的前10年容易自然缓解,时好时坏,只遗留轻度或中度功能障碍,积极治疗更是病后20—30年内都不影响生活自理,此病不影响寿命,只有极少数重症患者于数年内死亡。但是这种病的患者需要长期使用昂贵的干扰素等药物进行治疗,倍泰龙是目前中国市场上唯一可降低多发性硬化症发作频率的药物。倍泰龙单价约850元,需隔天注射一次,每月花费1.2万。后来倍泰龙于2017年7月进入医保目录,单价降至590元,不过依然是一笔不小的开支。而重疾险所保的病症,需要病人发展到完全失能的程度,也就是至少发病30年后,这是哪门子的收入补偿?对于要吃昂贵的倍泰龙的患者,没有一丁点帮助。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:优化明显。由三项完全失能,减少为二选一完全失能:移动或进食。

多啦保:定义基于标准组。增加要求“至少6个月以内有一次以上(不包含一次)的发作”,但劣化不明显。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同哆啦保。

随心保:优化显著。

指一种中枢神经系统脱髓鞘疾病,造成身体部位不可逆的功能障碍。……其诊断必须同时满足下列全部条件:1.由于视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;2.散在的身体损害的多样性;3.上述症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。

其他保险的“180天限制”无法接受,因为他们还要求完全失能。对于这种慢性病,就显得很不合情理。此处虽依然需要“180天限制”,但症状要求却远远轻于完全失能,优化显著。对于多发性硬化症而言,几乎可以说是确诊即赔了。

(28)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

陷阱:此条不坑,几乎可以说是确诊即赔,实属难得。侵蚀性葡萄胎为女性特有,多继发于葡萄胎,是恶性滋养细胞肿瘤,本瘤可以穿破子宫,引起腹内出血,侵及阔韧带引起血肿,也可转移至肺、脑等脏器,甚至导致死亡。但是治愈率很高。随着化疗手段的不断进步,侵蚀性葡萄胎的预后较过去已大为改善。目前文献报道侵蚀性葡萄胎的治愈率超过90%,死亡率接近0%。治疗原则以化疗为主,手术为辅。此症虽急,但绝大多数能够化疗治愈,化疗每个疗程2000元左右。根据此款条文,“或转移至其他器官”与“或手术治疗”没有进一步限定状态或要求不合理治疗方式,由于治疗侵蚀性葡萄胎都需要化疗,故此条重疾险能够给此病患者带来极大的帮助。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:空缺

随心保:定义同标准组。

( 29 )严重全身性重症肌无力

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列所有条件: 1) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情; 2) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

陷阱:又见365天时间限定,特别坑。又见完全失能,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成,超级坑。重症肌无力属于自身免疫性疾病,是疑难杂症,并非疑难死症。重症肌无力最主要的临床表现是骨骼肌虚弱无力,运动时加重,休息时缓解。这类疾病的特点之一就是病程呈慢性迁延性,缓解与恶化交替,大多数病人经过治疗可以达到临床痊愈。并且多数重症肌无力可以通过手术去除原发病灶(多为胸腺瘤)来达到根治的目的。此处保险条款要求完全失能,要到这个地步,少说也是20~30年之后,而此时的性命已经岌岌可危了。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:优化明显。

其诊断必须同时具有下列情况: Ⅰ 经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;Ⅱ 出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象; Ⅲ 症状缓解、复发及恶化交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

此条款不再要求三项以上日常生活完全失能,且眼睑下垂属于重症肌无力的早期表现,若无眼睑下垂,即便构音困难、进食呛咳也要均比完全失能强。后面的“肌无力危象”很危险,但并不是必要条件,所以可以忽略,故此总体而言,优化明显。

瑞盈保:优化明显。定义同哆啦保。

昆仑保:优化明显。定义同哆啦保。

随心保:优化明显。定义同哆啦保。

(30)严重冠心病

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★★★

指根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变(至少一支血管管腔减少75%以上和其他两支血管管腔减少到60%以上)。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉。 不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。

陷阱:此保险条款有个很大的陷阱,若左主干合并右冠状动脉闭塞,此时情况十分危急,但不符合条文要求“三支主要血管严重狭窄性病变”,无法获得理赔。而其他保险的措辞已优化,将此情况涵盖。

我们知道,冠状动脉包括右冠状动脉和左冠状动脉,左冠状动脉主干又分为前降支和回旋支,因此左主干实际相当于前降支和回旋支。左右冠状动脉供应左室血流的比例,取决于冠状优势。80%的人属于右优势型,其左主干对左心室供血占60%70%,10%的人属于左优势型,其左主干对左心室供血可达80%100%. 故此若左主干闭塞(狭窄>50%),等价于其下游的前降支和回旋支同时闭塞,病情极度凶险,极易发生心源性休克,患者多死在医院外。

医学上,三支病变的判断标准是左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)管腔狭窄≥50%,左主干病变除外。而条文所要求的至少一支血管管腔减少75%以上和其他两支血管管腔减少到60%以上,显然更为严苛。并且此标准下的病情很严重,介入手术的效果难以保证,临床常规推荐都是要做外科心脏搭桥手术的。好在至少确诊即赔,能够给付资金,进行下一步的治疗。

对照组

康惠保:定义基于标准组。措辞优化,无实质改变。

达尔文保:定义同康惠保。

多啦保:优化明显。

指根据冠状动脉造影检查结果确诊的主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一 项条件: Ⅰ 左冠状动脉主干和右冠状动脉有一支血管管腔直径减少 75%以上且另一支血管管腔直径减少 60%以上。 Ⅱ 前降支、左旋支和右冠状动脉至少一支血管管腔直径减少 75%以上且其他两支血管管腔直径减少 60%以上。 前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

措辞更为严谨,且分为两类,更符合实际。因为如果在标准组的定义下,左冠状动脉主干堵住75%以上,右冠状动脉堵住60%以上依然不赔,而哆啦保可赔。

瑞盈保:空缺。

昆仑保:空缺。

随心保:定义同标准组。

(31) 严重心肌病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

陷阱:又见关键词“永久不可逆”,呵呵。心功能Ⅳ级的描述为:“心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。”病情很危险,尤其是条文中还有个关键词“永久不可逆”,这就表示还需要拖180天才能理赔。又是一条临终关怀。

此处需要注意的是,心肌炎和心肌病是不同的,心肌炎预后良好,多数可以完全治愈,心肌炎严重后发展为心肌病。所以心肌病是一种结果,其病因有很多种,原因不明则称为原发性心肌病,已知病因或发生在其他疾病之后的心肌病变,则称为继发性心肌病。继发性心肌病主要与感染、代谢疾病、内分泌疾病、缺血、过敏等因素有关。

对照组

康惠保:劣化。

严重原发性心肌病 指一组不明原因所致的心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级,且持续至少90日。继发性的心肌病变不在保障范围内。

将心肌病的范围缩小为原发性,排除大量继发性心肌病。例如冠心病、高血压、心肌炎、糖尿病、瓣膜病等发展到晚期,广泛累及心肌组织后,可致继发性心肌病,这些均被除外。又如感染、代谢疾病、内分泌疾病、缺血、过敏等因素可导致继发性心肌病,这些也被除外。因此条款劣化明显。另外在心功能Ⅳ级状态下,持续至少90日,小于标准组的180天,但优势甚弱。

达尔文保:空缺。

多啦保:劣化明显。定义基于康惠保。但要求IV级心功能衰竭持续至少180天,彻底劣化。

瑞盈保:劣化明显。定义同哆啦保。

昆仑保:劣化明显。定义同哆啦保。

随心保:劣化明显。定义同哆啦保。

(32)系统性红斑狼疮并发肾功能损害

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件: 1) 临床表现至少具备下列条件中的四项: ① 蝶形红斑或盘形红斑;② 光敏感;③ 口鼻腔黏膜溃疡;④ 非畸形性关节炎或多关节痛;⑤ 胸膜炎或心包炎;⑥ 神经系统损伤(癫痫或精神症状);⑦ 血象异常(白细胞小于 4000/μl 或血小板小于 100000/μl 或溶血性贫血)。 2) 检测结果至少具备下列条件中的两项: ① 抗 dsDNA 抗体阳性;② 抗 Sm 抗体阳性;③ 抗核抗体阳性;④ 皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;⑤ C3 低于正常值。 3) 狼疮肾炎致使肾功能减退(或损害),且符合以下条件之一: ①系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害,尿蛋白>2g/24 小时且持续性蛋白尿>+++; ②符合下列 WHO 诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。 世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型: Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变;Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征;Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。

陷阱:此病是一种异质性很强的、多系统受累的自身免疫性疾病,常累及肾脏,称狼疮性肾炎,又称红斑狼疮性肾炎。除了红斑狼疮外全身表现外,还并发血尿、蛋白尿、肾功能不全等。经积极治疗也只能控制病情,却无法治愈。病因和发病机制到如今尚未完全阐明。因为临床表明,许多狼疮肾炎患者虽有蛋白尿、浮肿,但并无皮疹、发热、骨骼肌肉痛的狼疮表现。所以诊断狼疮肾炎,肾脏活检很重要,否则会漏诊不典型不明显的狼疮肾炎。

1)是一些临床标准,属于系统性红斑狼疮的表现,需要满足四项。

2)是一些免疫学标准,是SLICC在2010年公布的SLE分类标准。该标准要求在1)和2)中满足4项标准,而此保险一共要求满足6项,较为严苛。

  1. 是关于肾脏损伤的症状,正常人尿中蛋白含量甚微,尿蛋白的持续增多不仅是肾脏损害的标志,也是肾功能减退的危险因素。当尿蛋白含量>150mg/24h,蛋白定性试验阳性反应即称为蛋白尿。病理性蛋白尿多为持续性,当尿蛋白含量>2g/24h,属于中度蛋白尿。

2003年ISN狼疮肾炎病理分类,将SLE相关性肾小球疾病分为6种不同的类型。条款要求符合“Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎”,即达到Ⅲ型即可,此时活动性病变存在于不到一半的肾小球中。通常病变发生在一个或两个集中的地方。一个人可能会在尿液中出现微量血尿和蛋白尿,但此时肾衰竭还并不常见。Ⅳ型时肾衰竭很常见,Ⅴ型时肾功能初现衰竭,Ⅵ型时肾功能逐渐恶化。由此可知,此条款所示的狼疮肾炎虽病情危急,但至少尚处在中期,也算及时赔付。

对照组

康惠保:优劣相当。

系统性红斑狼疮性肾炎 指系统性红斑狼疮累及肾脏导致的功能损害,经肾脏活检,病理结果符合世界卫生组织(WHO)诊断标准定义中的Ⅲ型至Ⅵ型的狼疮性肾炎,血肌酐清除率持续每分钟30ml。世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:Ⅰ型:微小病变型,Ⅱ型:系膜增殖性狼疮性肾炎,Ⅲ型:局灶节段增殖性狼疮性肾炎,Ⅳ型:弥漫增殖性狼疮性肾炎,Ⅴ型:膜性狼疮性肾炎,Ⅵ型:肾小球硬化性狼疮性肾炎 。

此条款看似去掉一大段文字,似乎更好。却偷偷添加了一行字,“血肌酐清除率持续每分钟30ml”,这表明保险要求患者的肾功能重度损害,处于氮质血症期。内生肌酐清除率是判断肾小球滤过功能损害的敏感指标,肾小球是无法再生的,坏一个少一个。所以肾病难愈,且逐渐恶化的原因即在此。

达尔文保:优化明显。定义基于康惠保,但去除“血肌酐清除率持续每分钟30ml”。

多啦保:优化明显。定义同达尔文保。

瑞盈保:优化明显。定义同达尔文保。

昆仑保:优化明显。定义同达尔文保。

随心保:优化明显。定义同达尔文保。

(33)因职业关系导致的感染艾滋病病毒

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上艾滋病病毒。必须满足下列全部条件: 1) 感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业:医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、救护车工作人员、助产士、消防队员、警察和狱警。 2) 血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内; 3) 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性; 4) 必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。 任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致艾滋病病毒(HIV)感染不在本项疾病保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

陷阱:1是限定的职业为接触艾滋病人的高危职业。2,血清转化指的是将血清中无法检测到抗体至能够检测到抗体的“转换点”,6个月基本足够。

3,HIV病毒感染有窗口期,即从感染病毒的时刻开始,到血液里面真正能检测到病毒的阶段。因检测方法不够灵敏,检测结果可能是阴性的,但并不表示没有被病毒感染。窗口期一般从10天到3个月不等,极为个别的是6个月。故5天内提交未感染艾滋病毒的证据,合理。另外,六个月才能检测出的人虽然是极个别,但都是有其特异性和共通点,也就是都来自于服用了阻断药、天生免疫缺陷、近期接受了化疗、移植手术以及长期吸毒的群体。作为正常人,三个月已经完全足够,而且三个月后转阳只是存在于理论里,临床中并未存在具有说服力和可以被证明的实例。中国艾滋领域极具威望的曹韵贞教授也曾在访谈中表示自己从未见过三个月后转阳的实例。

4,被HIV病毒感染的4-6周之后,大多数人会产生足够被检测出的抗体水平,三个月之后98%都能被检测出来。若感染HIV,12个月足够检测出来。

对照组

康惠保:定义基于标准组。条款去除了第2条,“血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内”。但文中第4条,将“事故发生后12个月”,缩减至“事故发生后6个月”,其实算是与第2条合并了。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同康惠保。

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同康惠保。

(34)因输血感染艾滋病病毒

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指被保险人感染艾滋病病毒(HIV),且须满足下列全部条件: 1) 因输血而感染; 2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审判决或裁定为医疗责任; 3) 受感染的被保险人不是血友病患者。 任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致艾滋病病毒(HIV)感染不在本项疾病保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

陷阱:坑点是将血友病患者除外了。血友病患者需要长期不断接受凝血因子的血液制品,方能维持生命,而每一名血友病患者一年中需要注射的血制品大约需10万份供体供给。这样一来,就会大大增加感染艾滋病病毒的风险。以往因为对艾滋病的认知不足,导致国内发生过惨烈的事故,九几年的时候就发生过输凝血因子Ⅷ导致一百多位血友病患者感染了艾滋。

但如今在血制品的管理上已经相当慎重且规范了,诚然血友病患者的确是输血感染艾滋病的高危人群,但既然是保险,面对较小的风险,也如此大大方方地将责任除外,实在没有担当。

对照组

康惠保:定义基于标准组,仅第二条增加“不准上诉”字样,无伤大雅。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:劣化。标准组只要3条要求,哆啦保额外增加2条,一个是“提供输血前一个月内 HIV 检查阴性的报告以及输血后 HIV 检查阳性的报告”,另一个是“提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照”,增加理赔麻烦。并且还补充了一条除外责任“在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后,或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。”与标准组定义相比,有一定劣化。

瑞盈保:定义基于标准组,取消“法院终审判决或裁定为医疗责任”,增加“提供输血治疗的输血中心或医院必须拥有合法经营执照”,总体而言,无伤大雅。

昆仑保:定义基于哆啦保,但取消“提供输血前一个月内 HIV 检查阴性的报告以及输血后 HIV 检查阳性的报告”之后,不算劣化。

随心保:定义同昆仑保。

(35)严重克隆病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★

指一种慢性肉芽肿性肠炎。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔,诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支持。

陷阱:此款不坑。此病称为克罗恩病,属于免疫系统混乱引起的肠炎症状,大家都知道,免疫系统方面的疾病,都相当麻烦,发病原因至今不明。克罗恩病患者大多为年轻人,多在15岁-35岁之间。据目前的分析,克罗恩病的发生有家族局聚集倾向,有明显的遗传因素。有学者认为是基因问题,导致免疫力错误攻击肠里的细菌造成感染,但没有定论。

克罗恩病与溃疡性结肠炎类似,是炎症性肠病最主要的两种疾病,均可以引起腹泻(有时为血便)和腹痛。但溃疡性结肠炎局限于结肠,只累及结肠的浅层,而克罗恩病则可以累及从口腔到肛门的整个消化道的任何部分,累及肠道的全层。

克罗恩病误诊率很高,因为克罗恩既不是病毒、又不是细菌感染,所以普通化验是验不出来的。故此确诊克罗恩病成了当下的医学难题,只能通过枚举排除性确诊。也就是说,当医生将其他可能的肠病全部排除,就会确诊克罗恩病了。由于出现肠道症状后,第一时间难以确诊是克罗恩病,以普通肠道疾病药物治病,等克罗恩病病情反复数次,跳跃性溃疡,造成瘘管,才锁定为克罗恩病。反复炎症导致肠壁增厚,肠管狭窄,或者肉芽肿堵塞肠道,形成肠根阻。病情虽然严重,但至少还能治疗,此时得到保险赔付,还是能获得帮助的。结肠镜检查和组织病理学证据支持是确诊克罗恩病的必经之路。

克罗恩病是富贵病,可以通过治疗而被控制,但却不能治愈。这意味这种疾病是长期存在但并非致命。治疗费用很昂贵,比如打类克能改善症状,类克是按体重算的,每50斤一针,不超过100斤就两针。一针是7000元左右,所以一般成年人用药一次两~三针。等病情稳定后,需要坚持每2个月一次巩固,每年花费10万左右。国内部分地区,如浙江省、重庆市已将费用纳入医保,压力缓解很多,但多数地区只能靠自费,十分烧钱。如果有充足的经济支持,就能良好的控制病情,那么生活质量并不会受太大影响。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同标准组。

阶段性结论:

文本所述10种重大疾病定义(26~35),本轮标准组得分为 -4分,对照组得分如下:

康惠保:-5分,达尔文保:0分,多啦保:+1分

瑞盈保:+1分,昆仑保:-5分,随心保:+8分

叠加之前25种重疾(1~25)的得分-14分。本轮标准组累计得分:-18分,对照组累计得分:

康惠保:-19分,达尔文保:-14分,多啦保:-13分

瑞盈保:-13分,昆仑保:-19分,随心保:-6分

注:1、纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任。因为所交保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分,不应变成缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐。

2、100种重疾定义和顺序以“支付宝长期住院医疗”为例,并与“百年康惠保旗舰版”等6款热销款重疾险做为定义对照组。其他重疾险定义,或有优于此,抑或劣于此,本文不再赘述,各位可以自行拿着合同一一比对。

3、评分标准详见“是重疾险还是绝症险?100种重疾的陷阱逐条解析(四)”。

附——文本所述重大疾病一览表(36~45):

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(36)严重溃疡性结肠炎

属性:重大疾病、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且被保险人已经接受了结肠切除和(或)回肠造瘘术。

陷阱:又忘了自己是重疾险,而非重疾治疗方式险。限定特定手术,大坑。限定了类型为“急性暴发性”,大坑,因为此类型在中国发生罕见,在所有溃结病例中仅占2.6%,多见于青少年。急性爆发型预后不良,但近年医疗水平提高,病死率已经明显下降了。其余还有三种,初发型、慢性复发型、慢性持续型。由于要求“病变累及全结肠”,所以虽说只要求“结肠切除“,其实就是在说“全结肠切除”。三连坑。溃疡性结肠炎病因不明,既非细菌亦非病毒,存疑是与基因、自身免疫力、外源物质有关,因为已有研究表明,此病与家族遗传有关。

条文有个“或”字,所以两个手术二选一后即可理赔。全结肠切除术是巨创手术,不到万不得已,不会实施。当内科治疗无效,或者病变累及全结肠,为防止并发结肠癌,才会考虑。全结肠切除手术创伤巨大,需要同时完成直肠、左半结肠,右半结肠三个部位的手术,腹部纵剖,形成的创口长达20~30厘米。而且术后恢复慢,并发症多。

回肠造瘘就是在结肠切除后,为了解决粪便排出的问题,将回肠从腹部右下部拉出翻转,然后缝在腹壁上,造口是23厘米的圆形,称为“回肠造瘘术”通俗点说就是“人造肛门”。结肠切除和回肠造瘘术这两个手术是相关联的。另外,造口处会套个开口戴,由于没了结肠吸收排泄物中的水分,从小肠出来的排泄物是液体状的。这些排泄物是没完全消化的食糜,内含有大量消化酶、碱性小肠液,对造口周围皮肤刺激大,容易引起发红、破溃。术后生活极为不便,因为排泄次数频繁,每天2030次,没有规律。

对照组

康惠保:定义基于标准组。去除“或”字,结肠切除和回肠造瘘术。

达尔文保:定义同康惠保。

多啦保:定义同康惠保。

瑞盈保:定义同康惠保。

昆仑保:定义同康惠保。

随心保:定义同康惠保。

(37)1 型糖尿病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症,且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定检查证实,且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上,并须满足下列至少一项条件: 1) 并发增殖性视网膜病变; 2) 并发心脏病变,并须植入心脏起搏器进行治疗; 3) 至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。

陷阱:糖尿病是一种常见的内分泌疾病,最大危害在于能引起诸多慢性并发症。而在严重并发症这一点上,1型糖尿病和2型糖尿病是一样的。但本着“只要发病率高,就拒绝保障”原则,将发病率占糖尿病90%以上的2型糖尿病剔除了,呵呵。1型糖尿病好发于儿童和青少年,主要是胰岛素缺乏,必须用胰岛素治疗。2型糖尿病多在35岁后发病,中老年为主。主要是产生胰岛素能力并未完全丧失,可通过口服药物治疗。在现有医学条件下,只要控制得当,多数人就算是活到80~90岁也不会有条款所述程度的并发症。

并发症方面,若血糖控制不佳,1型和2型糖尿病都会引发一些并发症,视网膜病变是常见并发症之一。一般患病10年后,有可能会出现视网膜病变。早期是非增殖性病变,轻度的视网膜病变可随血糖的控制而好转,不会有新生血管。一旦发展到后期,出现增殖性视网膜病变,就严重了。此时已有新生血管,容易引起增值膜,甚至引起视网膜脱落,对视力的危害性大,可导致完全失明。糖尿病并发心脏病变,要求植入心脏起搏器,发展到此种程度,病程时间长,病情也较重。糖尿病并发足部病变,此时由于血糖值高,导致足部的末梢神经病变,下肢供血不足,或者细菌感染,导致局部组织出现溃疡。如果不及时处理,就会烂掉,只能截肢处理。但要发展到这样严重的程度,病程也要发展很长时间。条款中的血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定可以判断胰岛B细胞功能,对指导治疗有积极作用。胰岛素并不贵,1型糖尿病离不开胰岛素治疗,所以治疗 180 天以上,还好。

对照组

康惠保:优化。定义基于标准组。 其中“至少一个脚趾发生坏疽并已达到手术切除指征”,达到手术切除指征,不需要“已实施手术切除”,优化。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:劣化。定义基于标准组。但由三选一变为二选一,去除“并发增殖性视网膜病变”,劣化。

昆仑保:劣化。定义基于标准组。但第三条改为“……由足踝或以上位置的单足截除手术”,从切除脚趾劣化为单足截除。

随心保:定义基于标准组。去除第2条心脏病变,增加“糖尿病肾病,且尿蛋白>0.5g/24h”,糖尿病常见的并发症有视网膜病变、糖尿病足、心脏病变、糖尿病肾病、酮症酸中毒,由于依然是三选一,互有优劣。

(38)肺源性心脏病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

陷阱:很坑。肺心病是我国的常见病,由于肺部疾病反复发作日渐加重,虽经积极治疗可以缓解,但对心肺造成了伤害,随着损害逐渐严重,终使得肺心病严重到心功能Ⅳ级,是终末阶段的表现。此时患者不能从事任何体力活动,即便休息状态下也出现心衰症状,其器质性病变明显,病情危急,治疗只是在延长生命而不能治愈了。而条款中又出现了关键词“永久不可逆”,表示在现有医疗条件下,恶化到心功能Ⅳ级,还要持续180天后才能理赔。这样的条款,就如同成了保险公司与医生患者之间的博弈。保险公司手持条款进攻,医生与患者苦苦防守。如果患者无法生存超过180天以上,达不到理赔标准,保险公司就会获得此战胜利。此等临终关怀险,实是当仁不让。

肺心病形象一点描述,可以类比成双十一购物节,某种疾病导致肺部这个配送点爆仓,但厂家持续发货,让肺动脉这条高速公路也严重塞车,因此反过来波及了右心室这个发货中心,发货中心的压力剧增,久而久之就成了肺心病。由此可知,肺心病无论是慢性还是急性,共同的发病环节都是肺动脉高压。肺动脉高压是肺部的高血压,会导致右心功能衰竭、死亡,如同心脑血管领域的癌症。肺动脉高压其本身就是很严重棘手的病症,在本系列文章的“(21)严重原发性肺动脉高压”中有详细介绍。所以,此条又可视作“严重继发性肺动脉高压”,只不过病因限制为慢性肺部疾病,严重程度限制为心功能Ⅳ级。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:优化。

指由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压,最后导致以右室肥大为特征的心脏病。须经呼吸专科医生确诊,且必须同时满足如下诊断标准: (一)左心房压力增高(不低于 20 个单位);(二)肺血管阻力高于正常值 3 个单位(Pulmonary Resistance);(三)肺动脉血压不低于 40 毫米汞柱;(四)肺动脉楔压不低于 6 毫米汞柱;(五)右心室心脏舒张期末压力不低于 8 毫米汞柱;(六)右心室过度肥大、扩张,出现右心衰竭和呼吸困难。

去除了最坑的“永久不可逆”,也就是说,满足条件就能确诊即赔,无需再等180天,这实在是大大的优化。原本应该定级为“优化明显”,但条件(一)太坑了,露出商人逐利的本性,故此降为“优化”。

(一)此条很坑,难以满足。其潜台词就是说,患者全心衰竭!因为左心房压力高于15mmHg提示左心功能不全,条款要求高于20mmHg,说明肺心病合并左心衰竭,其严重程度等同于“心功能Ⅳ级”。当肺心病心功能失代偿时,必然导致右心衰竭,但只有少数病例才会并发左心衰竭,此时病人将处于全心衰竭的危险境地!左心衰竭的出现原因,与长期慢性缺氧、反复感染、肺血管阻力、心室间相互依赖关系有关,也和冠状动脉自身病变有关。另外,由于临床上通过穿刺的方式获得左心房压和左心室舒张末压操作复杂,存在风险,所以多用肺动脉楔压(PAWP)来反映左心的功能状态。

(二)因肺部疾病的长期通气换气障碍,使得机体缺氧,常导致肺动脉血管收缩,增加肺血管阻力。肺血管阻力(PVR)> 3wood单位属于肺动脉高压的诊断标准,保险标准与医学标准相同。

(三)此条有空子可以钻,因为肺动脉高压的血流动力学诊断标准是:“海平面静息状态下,右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。”其中轻度为 26~35mmHg; 中度为 36~45mmHg; 重度>45mmHg。但此条款未限定“平均压”,可按“收缩压”理解。肺动脉收缩压30~50mmHg为轻度,条款只要求40mmHg,条件更宽松。

(四)肺动脉楔压(PAWP)是一项重要的血流动力学监测指标,可以用漂浮导管实际测得肺动脉分支的压力,因为与左心房相关,所以可以表示左房压,反映左心功能。肺动脉楔压(PAWP)平均压正常值是6~12mmHg,当<5mmHg时,伴心输出量降低,周围循环障碍,说明血容量不足,>15mmHg常提示血容量过多或伴左心功能不全,有发生肺水肿的危险。肺心病因伴随着肺动脉高压,所以肺动脉楔压常高于6mmHg。

(五)右心室的正常压力是5~7mmHg,此处要求≥8mmHg,对于肺心病可以理解。

(六)右心室为克服肺动脉高压的阻碍而发生代偿性右心室肥厚,右心衰竭、呼吸困难是肺心病较严重时的症状,进入肺、心功能失代偿期。但该症状优于心功能四级,因为心功能Ⅳ级是针对左心功能而论的。

随心保:优化。定义同昆仑保。

(39)植物人状态

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指被保险人已丧失大脑皮层功能,对外界刺激或体内需求皆无反应,人呈无意识状态,但脑干功能仍然保留,并持续依赖外界生命支持系统至少 30 天以上,该病须由神经科专科医生确诊并证明有永久性神经系统损害。 由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。

陷阱:植物人状态,需要持续30天,虽然时间较长,但毕竟是重疾险,可以给予一定程度上的理解。病因以急性损伤最为常见,虽然患者认知能力已完全丧失,无任何主动活动,但仍有唤醒的希望。一旦植物人状态持续超过数月,很少见有好转。

对照组

康惠保:定义基于标准组。主要增加条款“且由头颅断层扫描(CT),核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实”,无伤大雅。

达尔文保:定义同康惠保。

多啦保:定义同康惠保。

瑞盈保:定义同康惠保。

昆仑保:定义同康惠保。

随心保:劣化显著。

一种丧失生理、意识和交流功能后的临床依赖状态。可以是由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成。患者无法从事主动或者有目的的活动,而只能对疼痛刺激产生反应。被保险人需要在医院使用辅助机器维持生命。只有在因植物人状态住院六个月以后并且必须有神经科专科医生的医学诊断证明的情况下才能得到理赔。

呵呵“因植物人状态住院六个月”,相比标准组的30天,劣化非常显著。

(40)严重类风湿性关节炎

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊断,并已达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件: 1) 晨僵; 2) 对称性关节炎; 3) 类风湿性皮下结节; 4) 类风湿因子滴度升高; 5) X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

陷阱:此条款最坑的就是“已达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级”,Ⅳ级是最严重的等级,要求患者大部分或完全失去活动能力,需要长期卧床或依赖轮椅,生活不能自理。更何况还要“永久不可逆”,在此基础上再拖180天。说真的,“永久不可逆”这几个字眼的出现这里十分恶心人。类风湿严重到长期卧床,生活不能自理了,保险公司还担心病情“可逆”可以治好?写条款的人也不看清楚这是什么病,动不动就搬出“永久不可逆”这张王牌。“永久不可逆”好玩吗?

类风湿性关节炎要比风湿性关节炎严重得多,在我国的发病率还是比较高的,从国内各种类风湿药物广告占据各大电视台就可以看出。然而类风湿的治疗并不是广告上那么简单,只要一遇阴雨天,大部分患有类风湿的老人就会开疼。因为类风湿是自身免疫系统疾病,是自己的免疫系统攻击自己的器官组织,至今病因不明。现代医学无法根治类风湿,所以主要以减轻关节症状、延缓病情进展、保障患者生活治疗为治疗目标。多数类风湿病需要终生防治,最佳治疗时机是发病后的前2年,如果未及时合理治疗,3年内关节破坏率达70%,骨质破坏,不可逆转。如果治疗缓解之后停药复发,下一次再要缓解病情,治疗难度就会比前一次大。正确的治疗可使80%的患者病情缓解,只有少数最终致残。类风湿起病过程缓慢,不会导致病人死亡,但会造成极大的困扰,目前没有任何药物可以完全阻止病变发展,是世界五大疑难杂症之一,与癌症、艾滋病、白血病、运动神经元症齐名。

如果达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级,那么其他的所以条件就都会满足。无论是侵犯至少三个主要关节或关节组,还是晨僵、对称性关节炎、类风湿性皮下结节、类风湿因子滴度升高(类风湿因子阳性)、X 线显示严重的关节破坏和关节畸形。因为这些都是类风湿关节炎的诊断依据,出自1987年美国风湿病学会分类标准。其中“X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形”属于Ⅲ期(严重期)。

对照组

康惠保:劣化。定义基于标准组。词句表述略有修改,用“自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,至少持续 180 天。”替换了“类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级”,要求的失能程度比Ⅳ级更严重。

达尔文保:优化显著。定义基于标准组。去除了“永久不可逆”且没有另作时间限制,要求降低为达到“类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级”,此时关节活动严重限制,不能完成大部分日常工作活动。优化后属于达到条件即可赔付。

多啦保:劣化。定义基于标准组。删去标准组中的鸡肋要求后,集所有劣化条款于一身。不仅要求“永久不可逆”的“类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级”,还要求“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。

瑞盈保:定义基于标准组。删去标准组中的鸡肋要求,增加一个最坑的“自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”,且要求此状态存在3个月。

昆仑保:优化显著。定义同达尔文保。

随心保:优化。定义基于标准组,但保险性质变为了约定手术。

指类风湿性关节炎患者同时符合以下三项标准的:1.至少包括下列关节中的三组或以上有广泛受损和畸形改变:手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎或脚趾关节;2.手和腕的后前位 X 线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化,包括骨质侵蚀或钙流失,位于受累关节及其邻近部位尤其明显;3.关节的畸形改变至少持续 6 个月。类风湿性关节炎系指以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病,诊断必须符合国际认可的该疾病的诊断标准。只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术,我们才承担赔偿责任。

相比标准组,删去了最坑的“类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级”和一些鸡肋条款,但增加“只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术,我们才承担赔偿责任。”这就将整个条款的性质从“约定状态”变为了“约定手术”。

考虑到实际情况,此条款其实是有一定优化的。因为在患者经过积极正规的药物治疗,病情仍然不能控制时,可以考虑手术治疗。膝关节或髋关节是目前临床置换最多的关节,术后20年的优良率达90%以上。手术对减轻类风湿性关节炎病变、畸形、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用。特别是对中晚期关节严重破坏,由于疼痛、畸形而不能正常工作生活的患者尤为有效,患者术后可以重新恢复到正常生活和社交活动中。但手术不能根治类风湿关节炎,所以术后仍然需要内科药物治疗。

(41)非阿尔茨海默病所致严重痴呆

属性:重大伤残、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须经专科医生明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

陷阱:又见“永久不可逆”坑,又见“自主生活能力完全丧失“坑,又见“无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”坑,三连坑。 最常见能造成痴呆症的就是阿尔茨海默病,此处被排除了。其次就是各种精神疾病、酒精中毒性痴呆,也被排除了。呵呵。剩下的一些脑部病变、颅内感染、中毒、外伤虽能致痴呆,但都是很少见了。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:空缺。

多啦保:优化。定义基于标准组。责任中包含酒精中毒所致的痴呆症。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:优化。定义同多啦保。

随心保:定义同标准组。

(42) 重症急性坏死性筋膜炎截肢

属性:重大疾病、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件: 1) 细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准; 2) 病情迅速恶化,有脓毒血症表现; 3) 受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。

陷阱:这是一个巨坑条款!就算拉满陷阱值,也不足以描述其恶劣程度。因为截肢不仅无法描述此病的严重程度,更是对此病治疗方式的误解。坏死性筋膜炎是外科危重急症,由于细菌主要侵犯筋膜却不侵犯肌肉而得名。一经确诊,就要联合使用足量的抗生素和激素,并马上手术,反复彻底清创,建立通畅引流,与细菌争分夺秒,不能留下一点坏死组织。术后创口骇人,感染部位如同被啃噬了皮肉,留下一个大腔。患者没有截肢,或许是救治及时,或许是感染部位无法截肢,又或许只是想留个全尸。

坏死性筋膜炎不多见,但感染的后果非常非常可怕。但愿你不要知道坏死性筋膜炎感染后的场面,因为那是细菌张开獠牙正在享用一场饕餮盛宴!起因可能是一次偶然的外伤、皮肤破口、蚊虫叮咬,甚至是被螃蟹夹伤手指,总之很巧合地让多种细菌趁机混合感染了患者的皮下组织。即便是早期就有全身中毒的症状,感染的部位不仅会剧烈疼痛,而且还会逐渐发紫变黑,水肿发疱,产生奇臭的血液渗液,并且迅速扩散蔓延,24h内就可波及整个肢体!由于本质上是多种细菌的混合感染,所以可在全身任何部位的创口处发病。因此针对保险的第3条“受感染肢体被截肢”,这就只考虑了四肢感染,如果是腹壁感染,难道就得腰斩么?如果是颈部感染,那是要把头砍下来么?这不是钻牛角尖,因为就算是足部感染,细菌也能很快波及整个下肢,甚至直指腹部。此症之严重,实在不该用截肢去评价。

如果你有勇气,可以点开看看下面这个案例。此案例中,患者坏死性筋膜炎,送医后从起先的脚部感染,很快就越过脚踝扩散到小腿,进而感染整个下肢,然后波及到腰部,只经历了短短5个小时。作为外科医生,职业生涯中有没有让自己都害怕或恐惧的画面?

对照组

康惠保:定义基于标准组。第3条的表述为:“自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上受感染肢体被截肢。”

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:劣化显著。(在标准组已经非常坑的情况下,还能劣化显著,大跌眼镜啊)

坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:Ⅰ 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;Ⅱ 细菌培养检出致病菌;Ⅲ 出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位永久完全失去功能。所谓永久完全失去功能是指受影响部位的全部功能完全丧失超过 180 天者。

要让受影响的部位,全部功能完全丧失,其保险公司的意思就是在说截肢,而且至少要两处关节被截掉,才算“全部功能完全丧失”,并且还要超过180天。面对如此可怕的重疾,依然做出这种规定,良心不会痛么?

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:劣化显著。定义同多啦保。

随心保:劣化显著。定义同多啦保。

(43)严重哮喘

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病,经专科医生确诊,且必须同时符合下列标准: 1) 过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗,并提供完整住院记录; 2) 因慢性过度换气导致胸廓畸形; 3) 在家中需要医生处方的氧气治疗法; 4) 持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少 6 个月。 被保险人申请理赔时年龄必须在年满 25 周岁之前。

陷阱:哮喘是严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病,我国的患病率为1%,儿童可达3%,此处将25岁以上的成人排除,坑。哮喘的病因复杂,大多认为是一种多基因遗传病,受遗传和环境因素的双重影响。哮喘引起的胸廓畸形,在儿童中容易发生。在较小儿童中表现为胸骨下陷或胸廓下缘出现一凹沟;较大的儿童则表现为胸骨外突,又叫鸡胸;成人胸廓畸形则表现为桶状胸,即胸廓由正常时的扁平状,变成桶状。目前哮喘的治疗普遍是以药物扩张支气管,中到重度哮喘发作时应用激素治疗,如地塞米松。氧疗能够改善哮喘患者的供氧状况,轻度哮喘,一般是不需要进行氧疗。在哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物超过24h仍然不能缓解,可以氧疗。给药途径方面,吸入疗法优于全身注射或口服治疗。口服类固醇激素会带来许多副作用,只有在急性发作恶化时使用,近十年已经推荐应用吸入性类固醇。吸入类固醇治疗不同于口服类固醇,吸入类固醇方式是直接将药物传送到肺部,药物也只作用在肺部,很少经过全身性血液系统,因此极少不良反应,是一种安全性高又非常有效的抗炎药物。如果是儿童,口服类固醇激素会影响生长发育,而吸入类固醇则无明显影响。

对照组

康惠保:优化明显。

指一种可逆性、反复发作的支气管阻塞型疾病,需满足下列至少三项条件: (1)过去两年中有哮喘持续状态(哮喘持续发作 24 小时以上不能缓解)病史; (2)身体活动耐受能力显著且持续下降; (3)肺部慢性过度膨胀充气导致的胸廓畸形; (4)在家中需要医师处方的氧气治疗法; (5)持续日常服用口服可的松类固醇激素(至少持续服用 6 个月以上)。

五选三满足即可,且取消年龄限制,优化明显。

达尔文保:优化明显。定义基于康惠保。必须满足“过去两年内曾发生哮喘持续状态”,剩于4项选择2项满足即可。其中第2条改为“运动耐受力永久并持续的减少并且轻微的运动能引起气促”,第3条改为“在家及在静息状态下需要吸氧”,不需要医师处方。

多啦保:优化。定义基于标准组。取消年龄限制,但增加了“身体活动耐受能力显著且持续下降”。

瑞盈保:空缺。

昆仑保:定义同标准组。也有只保障到25岁的年龄限制。

随心保:优化明显。定义同达尔文保。

(44) 严重川崎病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★

指一种血管炎综合征,临床表现为急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经专科医生明确诊断,同时须由血管造影或超声心动图检查证实,满足下列至少一项条件: 1) 伴有冠状动脉瘤,且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天; 2) 伴有冠状动脉瘤,且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

陷阱:就算患有川崎病,冠状动脉瘤不一定发生,考虑到是重疾险,而且手术治疗并非强制,故此予以理解。川崎病又名小儿皮肤黏膜淋巴结综合征,在日裔儿童中流行率最高。绝大多数患儿年龄在2个月5岁之间。川崎病并非疑难杂症,早期治疗效果非常好,大部分患儿可以自行恢复,且预后大多良好。但有5%9%的患儿可发生冠状动脉瘤。如果是直径小于8mm的冠状动脉瘤,多在1年内退缩。但如果直径超过8mm,则不能退缩,需要作冠状动脉旁路手术。

对照组

康惠保:劣化显著。定义基于标准组,但要求已经接受了手术治疗。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:劣化。定义基于标准组。但去除了手术治疗的选项,必须180天仍存在冠状动脉瘤。

瑞盈保:劣化显著。定义基于标准组,要求已经接受了手术治疗。

昆仑保:空缺。

随心保:定义同标准组。

(45)严重弥漫性系统性硬皮病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

是一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须经专科医生明确诊断,并须满足下列全部条件: 1) 由活检和血清学证据支持; 2) 疾病已经影响到肺脏、心脏或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一; ① 肺脏:已造成肺脏纤维化,并同时出现肺动脉高压和肺心病; ② 心脏:心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级; ③ 肾脏:已造成肾脏损害,并出现肾功能衰竭。 局限性硬皮病、嗜酸细胞筋膜炎和 CREST 综合征不在保障范围内。

陷阱:将系统性硬皮病限定为弥漫性,但弥漫性仅占系统性硬皮病的5%,坑。并且三选一的症状,全部都是危重症,巨坑。因为弥漫型系统性硬皮病很严重,病情进展快,预后较差,多伴有内脏病变如肺、心脏、胃肠道或肾脏,10年生存率50%左右。如果内脏病变程度严重到保险所述级别,此时理赔就是临终关怀,保险对患者没有帮助。

① 肺脏纤维化也叫肺间质纤维化,是肺泡与肺泡之间的间质纤维组织增生,肺泡变硬、变厚的一种表现,病情严重。举个简单的例子,如果把肺比作海绵,那么肺泡就是海绵中的小孔,孔与孔之间的部分就是肺间质。正常的海绵富有弹性,孔洞能锁住大量水分,当肺间质纤维化后,就如同海绵失去弹性,变厚变硬,锁水能力大大降低。肺动脉高压是很棘手的病症,能引起右心衰竭,导致肺心病。在“(21)严重原发性肺动脉高压”和“(38)肺源性心脏病 ”中有详细论述,此不赘述。② 心功能状态分级Ⅳ级是心功能最严重的时期,此时患者不能从事任何体力活动,即便休息状态下也出现心衰症状,心脏病是此病的主要死因。③肾功能衰竭俗称尿毒症。肾脏损害是系统性硬皮病主要死亡原因之一,提示预后不佳。

相传在古希腊神话中,有一位蛇发女妖美杜莎,任何直视美杜莎眼睛的人都会被石化。而写下这段故事的人,也许就是在身边见到了身患硬皮病的人。硬皮病是一种自身免疫性疾病,病因仍不明确,最终导致皮肤硬化、血管缺血,可累及全身重要脏器。在我国的结缔组织病中,硬皮病的发病率仅次于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮而居第3位。硬皮病分局限型和系统型。局限型硬皮病仅发生于皮肤或皮下组织,无系统受累。系统性硬皮病则会累及内脏器官,因为少见,收录于我国《第一批罕见病目录》中。系统性硬皮病分为肢端型、弥漫型和CREST综合症。其中肢端型约占95%,CREST综合征是肢端型的一种特殊类型。弥漫性占系统性硬皮病的5%,是最凶险的一种,经2年左右就能让全身大部分皮肤硬化,并侵犯内脏,死亡率为肢端型的3倍。

对照组

康惠保:优化。定义基于标准组,拓展保障范围为系统性硬皮病,责任包括肢端型,肺部病变未要求“肺心病”,其余照旧,略有优化。

达尔文保:优化。定义同康惠保。

多啦保:优化。定义基于康惠保,无除外责任。

瑞盈保:优化明显。定义基于标准组,拓展保障范围为系统性硬皮病,责任包括肢端型,且心脏只要求达到心功能分级Ⅲ级,肾脏只要求出现肾功能不全。

昆仑保:优化。定义同康惠保。

随心保:优化。定义同康惠保。

阶段性结论:

文本所述10种重大疾病定义(36~45),本轮标准组得分为 -13分,对照组得分如下:

康惠保:-11分,达尔文保:-5分,多啦保:-9分

瑞盈保:-15分,昆仑保:-7分,随心保:-7分

由于前25种重疾为统一标准,故统一得分-14分。在叠加前35种重疾(1~35)得分后,目前标准组累计得分:-31分,对照组累计得分如下:

康惠保:-30分,达尔文保:-19分,多啦保:-22分

瑞盈保:-28分,昆仑保:-26分,随心保:-13分

大家好,距离上次更新已经时隔数月了,直到有小伙伴再三询问更新的事,我一想,好像确实拖的时间有点长,于是第六篇就诞生了。在这里,我还想说几句闲话。

我的本职工作并不在此,写这些文章的时候,初衷只是看到重疾险如此之坑而义愤填膺,不吐不快。当时只是想着写给自己看,如果偶然被人看到,觉得这些重疾解析能够有所帮助,也是件不错的事情。在文章的评论区中,有许多小伙伴留言鼓励,点赞赞赏,甚至帮忙回复一些无端骚扰,我在此表示深深地感谢。

我觉得就事论事很重要,重疾险定义逐条解析虽然很繁琐,但这么写的好处就是实在。除了指出很坑的定义,遇到较好的重疾定义,文章也会注明。这样一来,如果有不同意见,就能针对性地讨论,直接锁定到某个条款,避免泛泛而谈,避实就虚。

另外,按照保险销售的话术,重疾险的设计初衷,是为了弥补因病无法继续工作,而导致的收入损失。既然是收入损失,那么这种话术接下来就会教导大家,应该按照当前的几倍年薪去购买保额。天真浪漫一点的脑残,还会大吹法螺,如果你不想治疗,也可以拿着理赔款去环游世界,到处看看。

但当你真深入了解过重疾险定义后,就会发现,所谓的“失能”,并不是指失去工作赚钱能力,而是指失去自主生活能力。保险公司所规定的,在日常自主生活能力中,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡有三项不能完成。就这种身体状况,是谁丧心病狂想出来还能环游世界的鬼话?所以,这并不是收入补偿,因为患者早就无法工作赚钱了,等严重到自主生活能力完全丧失的境地,此时的理赔,恐怕还是称为临终关怀,更为准确。

文章还会持续更新,毕竟我可不喜欢弃坑。哈哈。

注:1、纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任。因为所交保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分,不应变成缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐。

2、100种重疾定义和顺序以“支付宝长期住院医疗”为例,并与“百年康惠保旗舰版”等6款热销款重疾险做为定义对照组。其他重疾险定义,或有优于此,抑或劣于此,本文不再赘述,各位可以自行拿着合同一一比对。

3、评分标准与对照组重疾险全称详见“是重疾险还是绝症险?100种重疾的陷阱逐条解析(四)”。

附——文本所述重大疾病一览表(46~55):

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(46)丝虫病所致象皮病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗 30%以上,日常生活不能自理。

陷阱:可以选择不看,因为中国已经消灭它了。

象皮肿即淋巴水肿,是晚期丝虫病最多见的体征。多见发生于下肢,肿胀如”大象腿“,一些巨大的下肢和阴囊象皮肿,其病理赘生物可重达数十斤,触目惊心。丝虫病自古就与贫困相伴而生,在那万恶的旧社会,我国曾是丝虫病的重灾区。它通过蚊子传播,此病具有严重的致残性,可使人彻底丧失劳动能力。

解放初期,国家针对丝虫病的防治做了巨大努力。为了防治丝虫病,专家们想出了食盐加药的办法,将防治药物(海群生)与食盐掺拌,使得感染率大幅降低,最终取得了突破性的防治效果。而且中国总结的消灭丝虫病经验,被世界卫生组织采纳,在全球推广。

在2007年5月,经世界卫生组织承认,中国成为全球第一个宣布消除丝虫病的国家。消灭丝虫病,成为我国继消灭天花病毒和实现无脊髓灰质炎(小儿麻痹症)后,又一项公共卫生领域的重大成就。所以再看这一保险条款,毫无疑问是在凑数。

对照组

康惠保:定义基于标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同康惠保。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同康惠保。

随心保:定义同康惠保。

(47)胰腺移植

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★

指因胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术(供体必须是人体器官)。单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。

陷阱:此款是对重大器官移植术的补充,但条款极大地阻碍了未来医疗技术的进步,很坑。

一是排除了胰岛移植。理论上相对于胰腺移植,胰岛移植的优势在于避免了整条胰腺移植所造成的巨大手术创伤,并且根据Vrochides的数据,5年存活率更高于胰腺移植。那么有人会说,肯定是症状较轻才选择胰岛移植,非也!其实胰岛移植适应证同样严重,但由于是微创手术,于是就被排除了,呵呵。如果重疾险并不取决于重大疾病,而取决于患者遭受的手术创伤与折磨,这样的保险初衷,显然是名不符实的。

二是保险要求供体必须是人体器官,更是制约了医疗技术的可能性。谁都知道,器官移植的最大痛点就是供体短缺,费用昂贵,排异反应。其中最难办的就是供体短缺,尤其是2015年起,我国全面停止使用死囚器官作为移植供体的来源后,供体紧缺问题更为凸显。为了缓解这一问题,干细胞技术、组织工程、囊胚互补、异种移植,经过20多年的探索,如今已初现成效。由于重疾险这一险种的特点,就是为20年、30年甚至更久远的未来准备的,而保险用一句“供体必须是人体器官”,直接锁死了被保险人未来选择新技术或是异种器官移植的希望。

除此之外,胰腺移植本身有着诸多嘈点。一是,胰腺移植适应证基本局限于1型糖尿病(胰岛素依赖型),但1型糖尿病仅在糖尿病中占不到10%。而占90%以上的2型糖尿病人(成人发病型)除非胰岛功能衰竭,严重到需要大剂量应用胰岛素,否则不适宜进行此手术。二是,胰腺移植产生的副作用极大。首先手术创伤大,具有较高风险。其次由于胰腺是高免疫原性器官,更易于发生排斥反应,术后需终身应用较强免疫抑制剂。三是,由于胰腺具有强大的外分泌能力,胰液引流处理比较困难,当前主要的两种引流方案,无论是占80%的肠道引流还是占20%的膀胱引流,都互有优劣,致使胰腺移植的并发症多,明显高于肾脏、肝脏等器官移植。四是,胰腺供体短缺,胰腺移植手术在我国较少见。据《中国胰腺移植诊疗指南》2016版,我国自1982年施行胰腺移植以来,总计实施也就300余例。

对照组

康惠保:优化。取消了”供体必须是人体器官“的限制。因为它没有限制医学发展,好评。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:优化。定义同康惠保。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:优化。定义同康惠保。

随心保:定义同标准组。

(48)急性坏死性胰腺炎开腹手术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎,并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。

陷阱:当条款是在约定某种手术而不是约定某种重疾时,基本就是个坑了。而此条款将治疗急性坏死性胰腺炎限制为开腹手术,就是个巨坑,是刻舟求剑的典型例子。

在技术水平不高的时候,遇到重疾就只能上“大招”,动用“开膛破肚”的手术。近年来,以个体化、微创为典型特点的现代医疗技术在临床广泛应用,其创伤小、恢复快的特点使手术的适应证得到了扩展,也对患者快速的康复、健康功能的保留有非常大的促进。可经常有人会误解,以为微创手术就是小手术,说明病情较轻,其实这是不对的。微创只是微小创伤的手术,是借用先进设备,将传统开放手术微创化,即便是很严重的疾病,也能得到治疗。因为外科要控制损伤,而不是加重应激,对机体扰乱最小的外科才是首选。这一外科治疗理念的转变,在急性坏死性胰腺炎中得到充分体现。

急性坏死性胰腺炎是常见的急腹症之一,病情进展迅速、治疗复杂、病死率高。由于胰腺分泌的胰液富含多种消化酶,可以消化蛋白质、脂肪和糖。当疾病发生时,胰管破溃,胰酶外溢,侵蚀自身细胞、细胞膜,甚至腐蚀胰腺、周边重要脏器,引发连锁炎症,导致各种器官衰竭,就如同体内打翻了硫酸瓶,十分凶险。

在过去,外科治疗急性坏死性胰腺炎主要是切除胰腺“坏死组织”,把坏死组织视作“万恶之源”,认为“组织既然坏死,就应该尽早彻底切除,否则坏死必然感染最后导致死亡”,因此普遍应用开腹手术。但是手术切除坏死组织后,死亡率依然很高。尤其是早期做胰腺切除的话,死亡率会更高,达到50%。因为手术创伤与疾病伤害的重叠效应,反而会引起更加厉害的全身炎症反应。

随后通过动物模型发现,胰腺坏死并不一定都感染,未感染的坏死组织也可以在一定程度上修复。于是之后逐渐形成共识,急性坏死性胰腺炎的处理应该微创化,不是外科医生把它切掉治好病,而是外科帮助它自己愈合。当前国际上多推荐微创干预,被保险条款排除的腹腔镜微创手术,恰恰是能够改善病人的情况微创治疗方式,更是未来手术发展的必然趋势。虽然当前并不排除最后以较小创伤手术清除坏死组织的必要,但更不能排除未来会出现更先进的治疗方式,而重疾险恰恰买的就是未来。

所以,作为重疾险,就应该老老实实做好重大疾病的保险,而不能变成治疗方式的保险。选用何种治疗方式,是会随着技术进步而不断改变的。重疾险保障的是30年、40年、50年后甚至更久远的未来,既然是保障未来,理应具有前瞻性。否则,谁会愿意为了保险理赔,而选择一种已经落后的治疗方式呢?

对照组

康惠保:定义基于标准组。 去除“腹腔镜手术不在保障范围内”字样,但强调要开腹手术。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义基于标准组。

瑞盈保:定义基于标准组。

昆仑保:定义基于标准组。

随心保:定义基于标准组。去除“腹腔镜手术不在保障范围内”字样,但强调要开腹手术。

(49) 严重慢性复发性胰腺炎

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件:1) 医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史;2) CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;3) 持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗 180 天以上。

陷阱:胰腺炎是一种常见的临床疾病,在慢性胰腺炎的基础上,反复出现至少2次急性胰腺炎,并且在组织学和功能学上已经存在不可逆的改变,就是复发性慢性胰腺炎。临床工作中,复发性慢性胰腺炎的诊断和治疗都比较棘手,其诊断标准为胰腺纤维化基础上发生的胰腺炎症、水肿。换句话说,就是具有慢性胰腺炎病史的患者诱发了急性胰腺炎。所以诊断需要既往慢性胰腺炎的病史。ERCP的诊断率优于CT,但ERCP有一定的并发症发生率,保险条款中是CT或ERCP,可以接受。

但由于目前复发性慢性胰腺炎缺乏有效药物治疗,只能缓解临床症状,无法阻止疾病发展,所以病程反复,治疗时间很长,治疗效果也不明显,治疗费用也较高,经济消耗巨大,此时还要求用胰岛素、酶治疗180天以上才理赔,就算病人早已一贫如洗,腹痛难忍,但为了保险金,依然要撑过180天,不然一毛钱都拿不到,实在残忍。

对照组

康惠保:无。

达尔文保:定义基于标准组。

多啦保:优化明显

胰腺炎反复发作超过三次以上并导致胰腺功能紊乱和营养不良,已接受酶替代治疗。诊断必须有专科医生 确认并且有内窥镜逆行胰胆管造影所证实。 因酒精所致的慢性复发性胰腺炎除外。

瑞盈保:定义基于标准组。

昆仑保:优化明显,定义同多啦保。

随心保:定义同瑞盈保。

(50)克雅氏病

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指一种不可治愈的脑部感染,导致急剧而渐进性的智力功能与活动衰退。须有本公司认可的专科医生根据临床测试、脑电图和影像结果做出诊断,并发现被保险人出现神经系统异常及严重的渐进性痴呆。

陷阱:克雅氏病又称为人类疯牛病,一种朊病毒(传染性蛋白质颗粒,病毒之称并不准确)疾病。预后极差,现代医学对此病,可以说是束手无策。克雅氏病由朊病毒导致精神异常为主要症状,其潜伏期长,平均为28年。当疾病便会发作,在短短的12到18个月内便会死亡。虽然克雅氏病的诊断标准早已制定,但临床症状缺乏特异性,首发症状五花八门,有的是智力减退、有的是共济失调、还有视力障碍、头晕、行为异常、头痛、癫痫等等,故此早期诊断十分困难,容易误诊为其它精神类疾病。而且当临床能够进行诊断时,一般患者已经濒临死亡,是一种后期或死后确诊手段。如果要确诊,就只有尸检才能分析患者大脑中是否存在朊病毒,从而完全确诊克雅氏病。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:劣化显著

指一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医疗机构的专科医生根据 WHO 诊断标准明确诊断,并且被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。疑似病例不在本保障范围内

克雅氏病十分罕见,多数人其实都是可以直接忽略掉这个条款的。但风险如此低的病种,条款居然如此丧心病狂,在明确诊断后,还要求自主能力完全丧失,实在令人齿寒。因为一旦确诊克雅氏病,病人就已经时日无多了。如果是新型克雅氏病,医学界目前还不能在患者活着时确诊新型克雅氏病,主要办法是在患者死后进行活组织解剖,分析患者大脑中是否存在朊病毒。

多啦保:劣化显著

神经系统疾病及致命的成胶质状脑病,并有以下症状: Ⅰ 不能控制的肌肉痉挛及震颤; Ⅱ 逐渐痴呆; Ⅲ 小脑功能不良,共济失调; Ⅳ 手足徐动症; 诊断必须由专科医生基于以下检查报告作出:脑电图、脑脊液报告、电脑断层扫描 (CT) 及核磁共振 (MRI) 。

由于朊病毒使中枢神经系统受损部位和范围不同,症状不一,所以症状不一定会全部发生。

瑞盈保:劣化显著

一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病,大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等等。疯牛病必须由认可医院根据致病蛋白的发现而明确诊断。疑似诊断不作为理赔依据。

条款中要求“根据致病蛋白的发现而明确诊断”,这是比其他劣化显著还要恶劣的限制。因为如果要发现“致病蛋白”而确诊,那就只有等病人死亡后,从尸检中才能分析患者大脑中是否存在朊病毒,从而完全确诊克雅氏病。由此可见,这样的保险条款,已经不再是临终关怀了,简直就是入土关怀了。

昆仑保:劣化显著,定义同多啦保。

随心保:劣化显著,定义同达尔文保。

(51)严重肾髓质囊性病

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指经专科医生明确诊断为肾髓质囊性病,且须同时满足下列条件: 1) 肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变; 2) 贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现; 3) 诊断须由肾组织活检确定。

陷阱:条款中囊肿、肾小管萎缩、间质纤维化等均为该病常见的病理表现,包括肾髓质囊性病的诊断,也确需肾组织活检确定。但条款中要求肾功能衰竭,则为此病的终末期。此病是一种很少见的遗传性肾脏疾病,以对症治疗为主,无法治愈,最终治疗需要肾移植。所以此条款的要求,其实跟终末期肾病是一回事,只不过没有要求“至少 90 天的规律性透析治疗”,稍好一筹

对照组

康惠保:定义基于标准组。

达尔文保:定义同康惠保。

多啦保:定义同康惠保。

瑞盈保:定义同康惠保。

昆仑保:定义同康惠保。

随心保:定义同康惠保。

(52)严重的原发性硬化性胆管炎

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★

指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件: 1) 总胆红素和直接胆红素同时升高,血清 ALP>200U/L;2) 持续性黄疸病史;3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压。 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内

陷阱:保险最好是能将重疾的诊断方式交还给医学,不要自作主张,刻舟求剑。因为当条款中附加各种限制条件后,极容易跟不上时代发展。在以往“经内镜逆行胰胆管造影”被认为是诊断原发性硬化性胆管炎的金标准,但此方式是有创检查,可能发生多种潜在的严重并发症,如胰腺炎、细菌性胆管炎、穿孔、出血。有研究显示,超过10%的原发性硬化性胆管炎患者因内镜操作的相关并发症住院治疗。随着医疗技术不断进步,在近10年中,磁共振胰胆管造影凭借非侵入性检查、无创、经济、无放射性等优势,已逐渐取代了内镜逆行胰胆管造影。只有部分磁共振胰胆管造影无法诊断的早期病症才需要内镜操作协助确诊了。此处保险限制检查手段,以静止的眼光来限制医学的发展,为多数条款令人诟病的共同症结之一。

原发性硬化性胆管炎比较少见,是一种慢性炎症性疾病,病因不明,既非外伤,又非肿瘤疾病,可能与自身免疫有关,目前尚无有效的治疗药物。病情会一直进行性发展,最终进展至肝硬化和肝衰竭。有研究观察到,出现症状后的患者中位生存期约为9年。除了肝移植外,尚无有效阻止病变进展的治疗方法。病情初期胆红素常处于正常水平,随病情发展可能出现异常。原发性硬化性胆管炎的诊断主要基于肝功能慢性胆汁淤积指标(ALP)。此疾病症状包括黄疸,呈波动性、反复发作,经过有效治疗可以缓解。门静脉高压是主要并发症,超过半数患者在发病后10~15年后,出现继发性胆汁性肝硬化就需要肝移植治疗了。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同标准组。

(53)特发性慢性肾上腺皮质功能减退

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件: 1) 明确诊断,符合所有以下诊断标准; ① 血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定大于 100pg/ml;② 血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;③ 促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。 2) 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。 肾上腺结核、艾滋病病毒(HIV)感染或者艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

陷阱:此条款的诊断标准均较合理,尤其是ACTH兴奋试验在探查肾上腺皮质储备功能具有诊断价值,原发性者血尿皮质醇和尿17-OHCS、17-KS不升高。并且此症的治疗,需要强调终身使用肾上腺皮质激素,所以限制治疗180天以上,在此处也并非十分严苛。但最后一段话破功了。除外HIV能够理解,但除外肾上腺结核、感染、肿瘤这些责任后,就只剩下自身免疫反应紊乱这一类病因了。原本就是个少见病,加上这么多除外责任,理赔范围被进一步缩小。

对照组

康惠保:定义基于标准组。

达尔文保:定义同康惠保。

多啦保:定义基于标准组。

瑞盈保:定义基于标准组。

昆仑保:定义基于标准组。

随心保:定义同标准组。

(54)溶血性链球菌引起的坏疽

属性:重大疾病、约定手术

陷阱指数:★

指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,且已经立刻进行了手术治疗。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

陷阱:此病临床罕见,但此条款并不坑,虽然有需要“手术治疗”的限制,但可以说是确诊即赔了。因为感染溶血性链球菌后,就会迅速剧烈的触痛、红斑、发热和肿胀。并且疾病进展迅猛惊人,很快就会皮肤坏疽,类似全层烧伤。此病的名称也几次易名:“坏死性丹毒”、“溶血性链球菌坏疽”、“化脓性筋膜炎”、“急性皮肤坏疽”,后来1952年,Wilson观察到在这一类疾病中,皮肤坏疽并非经常存在,但筋膜坏死却是此综合症的恒定现象,因此提出“坏死性筋膜炎”这一名称,成为这种疾病最常用的名称。

此条款与“(42)重症急性坏死性筋膜炎截肢”中的坏死性筋膜炎是同一疾病。由于条款仅要求“手术治疗”,这样就比“截肢”宽松了很多很多。因为此症危急,必须及时彻底清创手术,建立通畅引流,与细菌争分夺秒,不能留下一点坏死组织,手术治疗是必须且必要的。但限制成“截肢”,就会发生“没有以正确的方式患上重疾”的尴尬。因为本质上是多种毒力强劲的细菌混合感染,可在全身任何部位的创口处发病。

对照组

康惠保:定义基于标准组。

达尔文保:定义基于标准组。

多啦保:定义基于标准组。

瑞盈保:无。

昆仑保:定义基于标准组。

随心保:无。(此保险中有"严重气性坏疽",同样也是由细菌感染的坏疽,但与坏死性筋膜炎最大的区别是,气性坏疽常使得肌肉迅速坏死,但坏死性筋膜炎却不侵犯肌肉。)

(55) 开颅手术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★

指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂,被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术,以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。 颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。

陷阱:包含外伤所致的开颅手术,是此条款的价值点。开颅手术常用于脑外伤、脑出血、脑肿瘤的治疗,由于该手术的高风险性,容易留下后遗症,并且留下巨大手术疤痕,带来诸多不便,是不折不扣的重疾。条款中所罗列的被排除掉的手术,均是对患者损伤较小的手术。这也符合保险公司一贯的尿性,理赔并不取决于患者是否身患重疾,而是取决于术后创伤有多大。

另外,相互宝的理赔病例许多都是开颅手术,虽然很大一个原因是多数人重疾还在等待期,但也反应出意外伤害容易造成脑出血而行开颅手术。如果一款重疾险,因为意外较易发生,就将此责任排除,这样的重疾险,偷工减料缩水很严重啊。

对照组

康惠保:定义基于标准组。

达尔文保:劣化显著。条款中明确表示“因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内”。

多啦保:劣化显著。定义同达尔文保。

瑞盈保:劣化显著。定义同达尔文保。

昆仑保:劣化显著。定义基于达尔文保。

随心保:劣化显著。定义同达尔文保。

阶段性结论:

文本所述10种重大疾病定义(46~55),本轮标准组得分为 -1分,对照组得分如下:

康惠保:1分,达尔文保:-5分,多啦保:-2分

瑞盈保:-9分,昆仑保:-2分,随心保:-9分

由于前25种重疾为统一标准,故统一得分-14分。综合前45种重疾(1~45)得分后,目前标准组累计得分:-32分,对照组累计得分如下:

康惠保:-29分,达尔文保:-24分,多啦保:-24分

瑞盈保:-37分,昆仑保:-28分,随心保:-22分

附——文本所述重大疾病一览表(56~65):

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(56)严重肌营养不良症

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★

指一组肌肉变性病变,临床特征为与神经系统病变无关的肌肉无力和肌肉萎缩。本险种仅对肌营养不良症导致被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情况予以理赔。

陷阱:按照传统话术,重疾险的设计初衷,是为了弥补因病无法继续工作,而导致的收入损失。既然是收入损失,这种话术接下来就会教导大家,应该按照当前的几倍年薪去购买保额。天真浪漫一点的脑残还会吹嘘,如果你不想治疗,也可以拿着理赔款去环游世界,到处看看。

然而真相是,所谓的“失能”,并不是指失去工作赚钱能力,而是指失去自主生活能力,并且是完全丧失!保险公司所规定的,在日常自主生活能力中,穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡有三项不能完成。就这种身体状况,是谁丧心病狂想出来还能环游世界的鬼话?所以,这并不是收入补偿,因为患者早就无法工作赚钱了,等严重到自主生活能力完全丧失的境地,此时的理赔,恐怕还是要称为临终关怀,显得更为准确。

肌营养不良症是一种原发于肌肉组织的遗传病,有多种类型,发病后肌肉呈进行性无力和萎缩,常累及心肌、呼吸肌,引起呼吸及心脏功能严重障碍,预后不佳。目前对于此症尚无有效治疗方案,基因治疗仍在实验阶段。

对照组

康惠保:劣化。定义基于标准组。在完全失能的前提下,还加了一条“肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变”。

达尔文保:劣化。定义同康惠保。

多啦保:优化显著。

是一组原发于肌肉的遗传性的肌肉病变。主要临床特征为受累骨骼肌肉的无力和肌肉萎缩。经专科医生确认符合以下四项诊断指标中的三项:Ⅰ 家族史中有其他成员患相同疾病;Ⅱ 临床表现包括:无感觉神经紊乱,正常脑脊液及轻微腱反射的减退;Ⅲ 典型的肌电图;Ⅳ 临床推测必须有肌肉或组织检查加以证实。

去掉了臭名昭著的完全失能条款,值得给大好评,并且其他条款均是此病的检查或症状,可以说是确诊即赔了。

瑞盈保:劣化。定义同康惠保。

昆仑保:劣化。定义同康惠保。

随心保:优化显著。定义同多啦保。

(57) 严重心肌炎

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指被保人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件: 1) 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级,或左室射血分数低于30%; 2) 持续不间断 180 天以上; 3) 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

陷阱:前面就提到过,因为心血管疾病的患病率比恶性肿瘤要高很多,并且死亡率也是远超肿瘤的,据《中国心血管病报告2017(概要)》显示,城市居民因病死亡的比例,死因为心血管病的高达42.61%,肿瘤为26.44%,呼吸疾病为11.08%。所以保险条款一旦触及心血管疾病,就会在重疾定义上痛下杀手。在描述活死人方面,可谓是毫不留情。保险公司既然没有诚意,直接取消这一条款不行么?为什么要写上个名称,却反手注入致死剂量的定义呢?而且为了防止患者以“正确的方式患病”从而获得理赔,简直是掏心掏肺,挖空心思。

心功能Ⅳ级本身就是最严重的心衰了,一个“或”字,看似是给患者的选修课,其实第3条的表述就是将心功能Ⅳ级描述了一遍,也就是说,心功能Ⅳ级是必选项。同时又为了防止患者挑了个相对心功能Ⅳ级容易的“左室射血分数低于30%”,又精准地补上了一刀,要求“持续不间断180天以上”,这真是狠毒啊。是个什么概念呢?左室射血分数低于35%就可能因恶性心率失常而猝死。所以会建议患者植入除颤器ICD,预防猝死的发生。如果经过积极治疗,连续不间断180天射血分数一直低于30%,临终关怀,名符其实。

对照组

康惠保:定义基于标准组。

指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到纽约心脏学会心功能分级状态分级Ⅳ级,且需持续至少 180 日。

达尔文保:优化明显。

指心肌弥漫性的急性、亚急性炎症而导致至少持续一百八十天的心功能损害,且必须经专科医生明确诊断。 严重的心功能损害必须具备以下条件:a) 左心室腔扩大至少达到正常值上限的 120%;b) 左心室射血分数持续低于 40%。

因炎症会导致心脏射血阻力增大,心脏必须加班加点工作,超过一定范围,就会如同橡皮筋过度拉伸,失去回缩的能力,于是左心室被憋大,呈现心衰表现。条款中还需要满足左心室射血分数低于40%,且有持续180天的心功能损害。虽然很严苛,但良心尚存的是,并没有要求恶化到最严重的心功能Ⅳ级,故相对标准组优化明显。

多啦保:定义同康惠保。

瑞盈保:优化。从180天缩减至90天。

指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到纽约心脏学会心功能分级状态分级IV级,且需持续至少90天。

昆仑保:优化。定义同瑞盈保。

随心保:优化。定义同瑞盈保。

(58)肝豆状核变性

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件: 1) 典型症状;2) 角膜色素环(K-F 环);3) 血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;4) 经肝脏活检确诊。

陷阱:此条不坑,可以说是确诊即赔。肝豆状核变性比较罕见,其临床特征是好发于青少年、肝硬变、脑部基底节变性、肾损害,角膜色素环(K-F环)是由铜沉积于角膜后弹力层,存在患者角膜边缘,是肝豆状核变性病的最重要体征。血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加,也都是符合诊断的检查指标。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:劣化明显。要求用螯合剂治疗6 个月,不再是确诊即赔,劣化明显。

肝豆状核变性是一种可能危及生命的铜代谢疾病,以铜沉积造成的渐进性肝功能损害及/或神经功能恶化为特征。必须由本公司认可医院的专科医生通过肝脏活组织检查结果确定诊断并配合螯合剂治疗持续至少 6 个月。

随心保:劣化明显。定义同昆仑保。

(59)路易体痴呆

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

指一组在临床和病理表现上以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点,以路易体为病理特征的神经变性疾病。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。 神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

陷阱:非常坑。此病与老年痴呆差不多,区别是认知损害的波动性,比如有几天比较清楚,有几天又比较模糊,并且常常伴有帕金森综合症,尚无有效的治疗办法。虽然病程为缓慢进展,比阿尔茨海默病和帕金森病快,平均病程5-10年,疾病本身并不对生命构成威胁,死亡的直接原因是营养不良、骨折、压疮、肺炎等并发症。在保险中定义的是最严重的晚期阶段,自主生活能力完全丧失、无法完成穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。所以万一还没达到条件就去世了,就不用赔付了。如果期间病人一直存活,那么等病情严重到能拿到保险金,黄花菜都凉了。在当前的医疗条件下,路易体痴呆是治不好的,本该早点给付保险金,让患者生活品质有所改善,但重疾险却硬是要拖到患者症状的最晚期,直至弥留之际。

对照组

康惠保:定义基于标准组。

非阿尔茨海默病所致严重痴呆:指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成 六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。导致痴呆的疾病须由专科医生明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

达尔文保:空缺。

多啦保:定义同康惠保。

瑞盈保:定义同康惠保。

昆仑保:定义同康惠保。

随心保:定义同康惠保。

(60)破裂脑动脉瘤夹闭手术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

陷阱:脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血,是常见的脑血管意外,危险性高,首次破裂后死亡率为30%、第2次的死亡率为70%,第3次破裂后死亡率接近100%。其发生率仅次于脑梗死和高血压脑出血。动脉瘤就是动脉壁上鼓出的一个包,壁很薄,容易破裂出血,目前治疗此症常采用显微外科技术夹闭动脉瘤颈,因为在当前技术下,该手术需要开颅,姑且认为“开颅”是合理的。但定义中限制了手术方式,终究可能不适应未来的发展。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:空缺

随心保:定义同标准组。

(61)嗜铬细胞瘤

属性:重大疾病、约定手术

陷阱指数:★

指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断,并且满足以下所有条件: 1) 临床有高血压症候群表现;2) 已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。

陷阱:此条不坑,可以说是确诊即赔,能够给患者带来帮助。嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺,作用于肾上腺素能受体,引起以高血压及代谢紊乱为主的综合症候群,严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心肌梗死等。故临床的典型症状就是高血压症候群。嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位,应及时切除肿瘤,否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。近年来,随着生化试验及显像技术的发展,嗜铬细胞瘤的定性和定位诊断技术大为提高,因此术手术成功率得以提高。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同标准组。

(62) 进行性核上性麻痹

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★★★(满级)

中枢神经系统变性性疾病,临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。

陷阱:进行性核上性麻痹病因不明,无有效治疗手段。主要病变部位在中脑,常病程进展缓慢,可达20年。眼球运动障碍,不能垂直凝视是其必有的临床特征。患者多死于并发症,比如肺炎。生活能力丧失,是最严重的晚期阶段,自主生活能力完全丧失、无法完成穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。由于病程很长,万一还没达到条件就去世了,就不用赔付了。如果期间病人一直存活,那么等病情严重到能拿到保险金,黄花菜都凉了。

对照组

康惠保:优化显著。

指一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病须由神经科专科医生确诊,并满足以下全部临床特征:(1)步态共济失调;(2)对称性眼球垂直运动障碍;(3)假性球麻痹(构音障碍和吞咽困难)。

此3条临床特征均为发病后2~3年会出现的症状,相对于标准组所要求的“完全失能”,可以说是确诊即赔,优化显著了。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:优化显著。定义同康惠保。

昆仑保:优化显著。定义同康惠保。

随心保:优化显著。定义同康惠保。

(63)严重幼年型类风湿性关节炎

属性:重大疾病、约定手术

陷阱指数:★★★★

幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎,其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。 本病仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔。

陷阱:幼年型类风湿性关节炎是自身免疫系统疾病,是自己的免疫系统攻击自己的器官组织,病因不明。主要临床表现为发热,并且是高热为主,全身多处关节、脏器受累。对于此病,主要以非甾体类抗炎药治疗,若无效或病情较重的,可以用激素治疗,如果已经致残,关节强直,才会施行关节置换术治疗。所以保险条款强调手术,且理赔范围较窄,局限于致残患儿。

对照组

康惠保:劣化。

斯蒂尔病(全身型幼年类风湿性关节炎):指未成年时期的一种全身结缔组织病。可表现为驰张热、皮疹、关节炎、脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎、体重减轻、中性粒细胞增多等,全身症状可以先于关节炎出现。本病须在被保险人年满 18 周岁前经专科医生出具医学诊断证明,并且满足下列条件之一:(1)临床及 X 线检查发现明显的关节畸形,以下关节中至少其中三个关节受累:手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节;(2)因病情严重在医生的建议下已接受以治疗为目的的膝或髋关节的置换手术。

相对于标准组,还要求满足三个关节受累,相对劣化。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:劣化。

指小儿及青少年时期的一种全身结缔组织病。可表现为驰张热、皮疹、关节炎、脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎、体重减轻、中性粒细胞增多等,全身症状可以先于关节炎出现。须满足下列全部条件:Ⅰ 确诊且症状持续 180 天以上;Ⅱ 已接受至少一侧膝关节或髋关节的置换手术。

相对于标准组,还要求症状持续180天,相对劣化。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:空缺

随心保:劣化。定义同多啦保。

(64)严重肠道疾病并发症

属性:重大疾病、约定状态

陷阱指数:★★★

指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,并须满足下列全部条件: 1) 至少切除了三分之二小肠;2) 完全肠外营养支持三个月以上。 本项保险责任仅在被保险人 18 周岁以前提供保障。

陷阱:小肠是食物消化吸收的主要场所,全长约57米,小肠切除50%,可无明显临床症状,切除小肠病变的部分后,将两个完好端缝合在一起就行。还有的需要减少小肠工作,会在腹部作一个临时开口(回肠造口术),以便于小肠愈合。但若残留的小肠不足1m,则会有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合症。保险要求切除三分之二的小肠后,剩下的小肠12米,可谓是在极限边缘疯狂试探。

肠外营养是肯定需要的,也是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段,治疗时间一般在7天以上,条款要求3个月,时间比较长,有产生并发症的风险。综上所述,该条款属于人性尚存,但你也不能奢望过多的条款。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:定义同标准组。

瑞盈保:定义同标准组。

昆仑保:空缺

随心保:定义同标准组。

(65)严重瑞氏综合症(e Reye 综合征,也称赖氏综合征、雷氏综合征)

属性:重大疾病、确诊即赔

陷阱指数:★

瑞氏综合征为线粒体功能障碍性疾病,导致脂肪代谢障碍,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。瑞氏综合征必须满足以下所有条件: 1) 有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据; 2) 血氨超过正常值 3 倍; 3) 临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期的第Ⅲ期。

陷阱:疾病冷门,不算太坑,对于重疾而言,近乎是确诊即赔。瑞氏综合征是以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群。多发生在6个月~15岁的幼儿或儿童,平均年龄6岁,罕见于成年人,病因不明。由于线粒体受损,尿素循环受阻,血氨浓度升高。血氨超过正常值3倍,符合瑞氏综合征病特征。但是瑞氏综合征病程分为5期,1、2期为轻度,3期以上均为重度,第Ⅲ期为“有意识模糊或昏迷,去皮层强直,过度换气,病理反射,瞳孔对光反应存在,肝功能不全,脑电图明显异常”,属于颅内压增高和脑疝的发展,预后会留有后遗症。

对照组

康惠保:定义同标准组。

达尔文保:定义同标准组。

多啦保:空缺

瑞盈保:空缺

昆仑保:定义同标准组。

随心保:定义同标准组。

阶段性结论:

文本所述10种重大疾病定义(56~65),本轮标准组得分为 -4分,对照组得分如下:

康惠保:0分,达尔文保:0分,多啦保:-3分

瑞盈保:0分,昆仑保:-6分,随心保:+3分

由于前25种重疾为统一标准,故统一得分-14分。综合前55种重疾(1~55)得分后,目前标准组累计得分:-36分,对照组目前累计得分如下:

康惠保:-29分,达尔文保:-24分,多啦保:-27分

瑞盈保:-37分,昆仑保:-34分,随心保:-19分